急腹癥鑒別診斷與臨床思維(編輯修改稿)
2025-03-28 23:10 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ：炎癥刺激 重：空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭 轉(zhuǎn)、絞窄缺血、化學(xué)刺激等。 膽道蛔蟲 膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石 腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔 病 史 采 集 ?消化道癥狀 有無惡心、嘔吐、 排便情況等。 消化道癥狀 有無惡心、嘔吐、 厭食：小兒急性闌尾炎 惡心、嘔吐： 消化道潰瘍穿孔 常無嘔吐 急性膽囊炎 多伴嘔吐 急性闌尾炎 嘔吐多在腹痛 3～ 4小時后 急性胃腸炎 早期頻繁嘔吐 高位小腸梗阻 嘔吐早且頻繁 低位小腸或結(jié)腸梗阻 嘔吐晚或不嘔吐 消化道癥狀 有無惡心、嘔吐、 如：幽門梗阻 宿食、不含膽汁 十二指腸乳頭以下梗阻 嘔吐物含膽汁 小腸梗阻 褐色、混濁含有渣滓，嘔吐后腹痛 減輕 膽道蛔蟲癥 上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲 上消化道出血 嘔血或嘔吐咖啡樣物 急性胃擴(kuò)張 咖啡色伴有腥臭味 低位腸梗阻 糞水樣 消化道癥狀 排便情況 機械性腸梗阻 停止排氣、排便 急性胃腸炎 大量水樣便 小兒腸套疊 果醬樣便 急性壞死性腸炎 腹瀉、腥臭味血便 ?其它伴隨癥狀 例如有無畏寒發(fā)熱、黃疸、 尿頻尿急、血尿； 月經(jīng)史 :宮外孕破裂多有停經(jīng)史 既往史 :消化道潰瘍穿孔多有潰瘍病史 粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史 老人還要了解有無動脈硬化、心絞痛等細(xì)節(jié)。 病 史 采 集 體 格 檢 查 ? 全身檢查 ? 腹部檢查 全 身 檢 查 注意病人姿勢、表情。腹膜炎病人采取保護(hù)性體位，常呈屈膝彎腰，或靜臥不動；膽道蛔蟲、膽石癥、腸扭轉(zhuǎn)病人在發(fā)作時，表現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，腹腔內(nèi)出血病人面色蒼白；膽道疾病可有皮膚、鞏膜黃染。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無休克、脫水。 腹 部 檢 查 ?檢查范圍包括上至兩乳，下至兩側(cè)腹股溝。 ?檢查過程分為望診 、 觸診 、 叩診 、 聽診四個步驟。 有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸減弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢發(fā)生絞窄、局限性膿腫、或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；有腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。 望 診 觸 診 檢查時病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部位。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。 觸 診 早期先有壓痛，以病變部位為重。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。輕度肌緊張是早期炎癥或腹腔內(nèi)出血刺激引起的；明顯的肌緊張在腹膜受較強刺激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁呈“板狀硬”，多在胃、十二指腸、膽囊穿孔時，腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈刺激所致。 觸 診 值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時間較長時，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。 叩 診 叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。 聽 診 腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時可有震水聲。 直 腸 指 診 急腹癥病人，應(yīng)常規(guī)作直腸指診；疑有婦科疾病需作腹壁陰道雙合診。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側(cè)盆腔觸痛；盆腔積膿或積血，在直腸膀胱凹陷有飽滿感、波動感或觸痛。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮頸有觸痛者，說明有盆腔炎或?qū)m外孕。 （三）輔助檢查 輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。 實驗室檢查 白細(xì)胞計數(shù)檢查 有無炎癥 、 中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降 疑有內(nèi)出血時連續(xù)觀察 尿中紅 、 白細(xì)胞增多 泌尿系統(tǒng)疾病 尿 、 血淀粉酶增高 胰腺炎 尿膽紅素 膽道有梗阻 腹腔穿剌液 、 引流液的涂片 、 培養(yǎng)對確定診斷也 有幫助 X線檢查 ① 胸腹透視和拍片 肺炎 、 胸膜炎 、 膈下游離 氣體 、 腹腔內(nèi)積液 、 結(jié)石 、 鈣化影 。 腸梗阻 時可見腸管擴(kuò)張 、 多數(shù)液平面 。 ② 鋇灌腸 結(jié)腸套疊 、 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) ③ 選擇性動脈造影 消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因 B超檢查 ①對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價值 ②對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義 CT檢查
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