急腹癥鑒別診斷與臨床思維(文件)
【正文】 更為突出。病變部位有固定壓痛，腹膜刺激征局限于病變局部，可隨病變加重而擴(kuò)展范圍，體溫升高，脈搏加快，白細(xì)胞增加，核左移。腹痛中間有間歇期隱痛，常呈漸進(jìn)性陣發(fā)性加劇。早期無明顯腹膜刺激征，隨著臟器壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。有面色蒼白、冷汗、手足冰涼、脈搏細(xì)速等出血性休克征象，腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，進(jìn)行性血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。 四、急腹癥的診斷方法 急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷） 急 腹 癥 診 斷 ? 病 史 采 集 ? 體 格 檢 查 ? 輔 助 檢 查 收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合 。婦女要考慮宮外孕、急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體濾泡破裂等。 膽道蛔蟲 膽絞痛 輸尿管及腎結(jié)石 腎絞痛 刀割樣痛：胃、十二指腸潰瘍穿孔 病 史 采 集 ?消化道癥狀 有無惡心、嘔吐、 排便情況等。此外，還要檢查體溫、脈搏、呼吸血壓等生命體征，注意有無休克、脫水。舟狀腹常見于十二指腸潰瘍穿孔。 望 診 觸 診 檢查時(shí)病人取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。肌緊張是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣所致，且不受意志的支配，是重要客觀體征。移動性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔、內(nèi)出血。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有震水聲。直腸癌引起腸梗阻時(shí)，指診有時(shí)可觸及腫物。 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查 有無炎癥 、 中毒 紅細(xì)胞及血紅蛋白升降 疑有內(nèi)出血時(shí)連續(xù)觀察 尿中紅 、 白細(xì)胞增多 泌尿系統(tǒng)疾病 尿 、 血淀粉酶增高 胰腺炎 尿膽紅素 膽道有梗阻 腹腔穿剌液 、 引流液的涂片 、 培養(yǎng)對確定診斷也 有幫助 X線檢查 ① 胸腹透視和拍片 肺炎 、 胸膜炎 、 膈下游離 氣體 、 腹腔內(nèi)積液 、 結(jié)石 、 鈣化影 。 體檢： a. 右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛； +b. 結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌 試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前 闌尾定位。 診斷 與鑒別診斷 — 急性胰腺炎 病史： ，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史； ：可有惡心、嘔吐； ：早期少，中晚期：發(fā)熱、休 克。 診斷 與鑒別診斷 — 急性盆腔炎（女性） 體檢： a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛； b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。 診斷 與鑒別診斷 — 異位妊娠破裂（女性） 體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿 (+)； c. 婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。 輔助檢查： a. 實(shí)驗(yàn)室：血 RT WBC↑N↑ ，肝功能：異 常； b. 器械檢查： B超、 PTC、 CT有助于診斷。 診斷 與鑒別診斷 — 腎絞痛 病史： a. 多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小便異常。有兩種情況，可以暫時(shí)觀察： 2 觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測 T、 P、 BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克； 3 未明確診斷前， 三 禁 ? 禁食、禁飲 ? 禁用止痛藥（嗎啡、杜冷丁等） ? 禁止使用瀉藥或灌腸 4 非手術(shù)治療指征： (1)癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者 (2)起病已超過 3日以上而病情無變化者 (3)腹膜刺激征不明顯或已局限化者 5 剖腹探查指征： 疑有腹腔內(nèi)出血不止者 疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。 :32:1111:32Mar2329Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 3月 上午 11時(shí) 32分 :32March 29, 2023 1行動出成果，工作出財(cái)富。 11:32:1111:32:1111:323/29/2023 11:32:11 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023年 3月 29日星期三 上午 11時(shí) 32分 11秒 11:32: 1楚塞三湘接，荊門九派通。 , March 29, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 29日星期三 11時(shí) 32分 11秒 11:32:1129 March 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 3月 29日星期三 上午 11時(shí) 32分 11秒 11:32: 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :32:1111:32Mar2329Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023年 3月 29日星期三 11時(shí) 32分 11秒 11:32:1129 March 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 11:32:1111:32:1111:32Wednesday, March 29, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 上午 11時(shí) 32分 11秒 上午 11時(shí) 32分 11:32: 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 :32:1111:32:11March 29, 2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 , March 29, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 輔助檢查： a. 實(shí)驗(yàn)室：血 RT（ ），尿 RT RBC（ ++++）； b. 器械檢查： KUB、 B超、 IVP，有助于 診斷。 診斷 與鑒別診斷 — 急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、 腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等） 體檢： a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波； b. 腸鳴音活躍、亢
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