【正文】 時(shí)、氣過(guò)水音、高調(diào)腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失； c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。 病史： a. 多有膽道結(jié)石病史； b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸” c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。 診斷 與鑒別診斷 — 胃十二指腸潰瘍穿孔 病史： a. 多有 “ 胃病 ” 史，中青年男性多見(jiàn)； b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi) 迅速擴(kuò)散至全腹； c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。 輔助檢查： a. 實(shí)驗(yàn)室：血 RT WBC↑N↑ ，血、尿淀 粉酶 ↑ ； b. 器械檢查： B超、 CT：有助于確診。 診斷 與鑒別診斷 — 急性闌尾炎 診斷 與鑒別診斷 — 急性膽囊炎 病史： a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。 ② 鋇灌腸 結(jié)腸套疊 、 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) ③ 選擇性動(dòng)脈造影 消化道或內(nèi)臟出血的部 位和原因 B超檢查 ①對(duì)肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等有較大價(jià)值 ②對(duì)膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義 CT檢查 對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)破裂或創(chuàng)傷性破裂出血 急性胰腺炎的蜂窩織炎、液體積聚、出血壞 死、囊腫形成等診斷具有重要價(jià)值 內(nèi)鏡檢查 ①對(duì)原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對(duì)新鮮的消化道出血的性質(zhì)和出血部位有確定意義 ②用于止血治療或息肉切除治療 診斷性腹腔穿刺 ①對(duì)診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對(duì)小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用 但對(duì)診斷已明確或有嚴(yán)重腹脹者不宜采用此法 ② 對(duì)穿剌抽出的腹腔液需行顏色 、 混濁度 、 氣味及涂片鏡下檢查 ， 以及淀粉酶 、 膽紅素的測(cè)定和細(xì)菌培養(yǎng)等 ， 對(duì)判斷病因有意義 。 （三）輔助檢查 輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù) 首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。注意直腸溫度，指套發(fā)現(xiàn)有血跡或黏液，可能是腸套疊、直腸癌或腸道炎癥。 聽(tīng) 診 腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)；如有氣過(guò)水聲、金屬音是腸梗阻特有體征。 觸 診 值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等病人，腹膜刺激癥常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥刺激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的病人，腹部體征也常被掩蓋。觸診應(yīng)著重檢查壓痛、肌緊張、和反跳痛，三者出現(xiàn)為腹膜刺激癥。全腹膨隆多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹。 ?檢查過(guò)程分為望診 、 觸診 、 叩診 、 聽(tīng)診四個(gè)步驟。 病 史 采 集 體 格 檢 查 ? 全身檢查 ? 腹部檢查 全 身 檢 查 注意病人姿勢(shì)、表情。 ?腹痛癥狀 要詳細(xì)詢問(wèn)腹痛發(fā)生的 誘因、 腹痛發(fā)生的 緩急 、腹痛的 部位 、腹痛的 性質(zhì) 、腹痛的 程度、腹痛的 放射 等。藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。由于損傷臟器不同和損傷程度不同，其表現(xiàn)特點(diǎn)各異。 出血性急腹癥 如實(shí)質(zhì)性臟器自發(fā)性或病理性破裂出血。 臟器扭轉(zhuǎn)性急腹癥 起病急、腹痛劇烈，常伴有輕度休克。腹膜刺激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液。 內(nèi)科腹痛的特點(diǎn) 外科急腹癥 的 特點(diǎn) ? 特點(diǎn)是發(fā)病急 ， 進(jìn)展快 ， 變化多 ，病情重 ， 一旦延誤診斷 ， 搶救不及時(shí) ， 就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害和生命危險(xiǎn) 。即患者的全身其它癥狀比腹痛癥狀更為明顯。 診 斷 困 難 有些急腹癥的癥狀，牽涉到臨床各科，以及全身各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官，因此進(jìn)行診斷時(shí)，還應(yīng)該有比較廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，才能及時(shí)而又準(zhǔn)確得出診斷，例如卟啉病、鉛中毒、 帶狀皰疹、 紫癜病等均能引起腹痛，要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。 急腹癥起病急驟，變化迅速，對(duì)機(jī)體的生理擾亂很大，多伴有休克、失水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，有的還伴有高熱、毒血癥和敗血癥等全身中毒癥狀和代謝紊亂，時(shí)刻威脅病人的生命。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維 這是一類常見(jiàn)的疾病 ， 有的需要緊急外科處理；有的則可能是內(nèi)科疾病 ， 手術(shù)應(yīng)視為禁忌證 。 急腹癥的特點(diǎn) ?發(fā)病率高 ?病情危重 ?診斷困難 ?誤診誤治、后果嚴(yán)重 發(fā) 病 率 高 在城市或鄉(xiāng)村，無(wú)論男女老少，隨時(shí)都能看到急腹癥，根據(jù)湘雅醫(yī)院歷年統(tǒng)計(jì)，急腹癥約占1/3～ 1/4，在基層醫(yī)院發(fā)病率更高，有時(shí)占急癥外科病人的 1/2～1/3。 診 斷 困 難 有許多急腹癥，除出現(xiàn)腹痛這個(gè)癥狀，沒(méi)有其它癥狀，當(dāng)時(shí)體征也不明顯，如急性小腸扭轉(zhuǎn)早期、急性腸系膜動(dòng)脈栓塞，但此時(shí)可能已出現(xiàn)腸壞死，如耽誤手術(shù)治療，則造成極為嚴(yán)重的后果。 發(fā)病緩慢，腹痛輕 ?內(nèi)科疾病的腹痛，往往先有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、貧血、食欲不振等；以后才伴有腹痛癥狀，而且腹痛癥狀并不是最突出的癥狀。 ?癥狀重，體征輕 內(nèi)科腹痛的特點(diǎn) ?內(nèi)科疾病出現(xiàn)的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很廣，牽涉到呼吸、循環(huán)、消化、血液、泌尿、代謝、內(nèi)分泌、神經(jīng)等各系統(tǒng)和各器官，腹痛僅僅是復(fù)雜的病變中的一個(gè)表現(xiàn)，因此， 診斷可能比外科急腹癥更為復(fù)雜和困難。 穿孔性急腹癥 腹痛常突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。機(jī)械性腸梗阻有氣過(guò)水聲、金屬音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒癥狀和中毒性休克。