基于風(fēng)險規(guī)避原則的護(hù)理不良事件(藍(lán))(編輯修改稿)
2025-03-28 21:57 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 護(hù)士長有意隱瞞嚴(yán)重不良事件，給予經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重者給予待崗處理。 醫(yī)院護(hù)理管理委員會每季度對不良事件進(jìn)行討論、分析，提出整改意見。選取部分典型、特殊的不良事件在護(hù)士長例會上交流。 如何上報不良事件 密切觀察病情及時采取措施、把損害降到最小 嚴(yán)重不良事件 一般不良事件 立即上報護(hù)士長 立即上報護(hù)士長 護(hù)士長立即上報總護(hù)士長、護(hù)理管理委員會、護(hù)理部，并內(nèi)填寫 《 護(hù)理不良事件報告單 》 報護(hù)理部 護(hù)士長 24小時內(nèi)口頭上報總護(hù)士長、護(hù)理管理委員會、護(hù)理部，并于 3個工作日內(nèi)填寫 《 護(hù)理不良事件上報單 》 總護(hù)士長立即電話上報護(hù)理部并與護(hù)理管理委員會人員到現(xiàn)場調(diào)查核實 定人必要時護(hù)理部指員參與應(yīng)急處理 總護(hù)士長護(hù)理管理委員會人員于 2個工作日內(nèi)到現(xiàn)場調(diào)查核實，并上報護(hù)理部 提出整改措施 ? 研究證實，不良事件報告系統(tǒng)是經(jīng)濟(jì)而有效的捕捉錯誤的方法 ? 從錯誤中學(xué)習(xí)是病人安全的第一步 ? 不以懲罰為手段的異常事件報告系統(tǒng)是建立醫(yī)療體系的第一步 為什么要上報不良事件 報告原則 ? 亡羊補牢 未雨稠繆 不良事件上報制度的意義 良好的上報機(jī)制 及時的反饋 健全規(guī)章制度 事 后 管 理 預(yù) 防 管 理 激勵上報 總結(jié)經(jīng)驗 完善管理、提高認(rèn)識 強制報告 重大事故 嚴(yán)重差錯 報告形式 主動報告 差錯、缺陷、隱患、及薄弱環(huán)節(jié) ? 85/15法則 ? ≥ 85%不良事件與出錯的流程（系統(tǒng)）有關(guān) ? ≤ 15%問題為員工可控或個體行為有關(guān) 容易犯錯是人的天性；不能改變?nèi)说奶煨?；能夠改的是工作流? 改進(jìn)關(guān)鍵流程和環(huán)節(jié) 注重預(yù)防性前瞻性管理 運用科學(xué)管理分析方法 鼓勵全員參與質(zhì)量管理 護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 出錯的天性與解決的途徑 ? 關(guān)于不良事件方面的標(biāo)準(zhǔn)： 第三章 患者安全 跌倒、墜床、壓瘡 有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。 ? 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程（★） ? 第五章 護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn) 4節(jié) ? 有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施，有針對不良事件成因分析及討論。 ? 每年至少每百張床位報告 ≥ 10件（ C） 每年至少每百張床位報告 ≥ 15件（ B） ? 每年至少每百張床位報告 ≥ 20件（ A） 三甲醫(yī)院復(fù)審要求 二、護(hù)理不良事件案例 —應(yīng)對風(fēng)險 護(hù)理風(fēng)險管理程序 風(fēng)險識別 風(fēng)險處理 風(fēng)險衡量與評價 管理效果評價 ? 海恩法則： 一起重大的飛行事故背后有 29起事故征兆，每個征兆背后還有 300起事故苗頭 29*300=8700 一、任何一起重大事 故的發(fā)生是量的積 累的結(jié)果； 二、再好的技術(shù)，再 完美的章程，在實際 操作層面，也無法取 代人自身的素質(zhì)和 責(zé)任心。 護(hù)理風(fēng)險管理 把問題解決在萌芽狀態(tài)。 海恩法則： 首先任何生產(chǎn)過程都要進(jìn)行程序化，這樣使整個生產(chǎn)過程都可以進(jìn)行考量，這是發(fā)現(xiàn)事故征兆
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