【文章內(nèi)容簡介】 立案注銷件數(shù) 立案拒賠件數(shù)） *100%。 26 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 金額結(jié)案率 （ 1）指標(biāo)說明 本指標(biāo)是指截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，對(duì)于當(dāng)年立案并已結(jié)案的案件金額，與該年度有效立案的案件總賠付金額（由已結(jié)案件的結(jié)案金額和未結(jié)案件的估損金額兩部分構(gòu)成）之比。 （ 2）計(jì)算公式 金額結(jié)案率 =當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額 /（當(dāng)年立案當(dāng)年結(jié)案案件的結(jié)案金額 +當(dāng)年立案未結(jié)案件的總估損金額） *100%。 27 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 （ 3）件數(shù) /金額結(jié)案率新、老口徑對(duì)比 老口徑是以報(bào)案量為提數(shù)基礎(chǔ)，新口徑改為了立案口徑，而且考核的都是當(dāng)年立案當(dāng)年處理的案件情況。這兩個(gè)指標(biāo)在今年是首次作為考核指標(biāo)，以前年度都是監(jiān)控指標(biāo)?？梢钥闯龉緦?duì)加快理賠結(jié)案速度、加快未決賠案處理速度的管控力度在加強(qiáng)。但是從 5月份的數(shù)據(jù)來看，這兩個(gè)指標(biāo)的完成情況相當(dāng)不理想，離目標(biāo)值相差很大。因此下半年分公司還要進(jìn)一步加快當(dāng)期立案案件的處理，減少未決存量。 28 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 未 結(jié) 賠 案 管 理 估損偏差率 未決發(fā)展比率 估損充足率 未結(jié)滯案率 限時(shí)立案率 延時(shí)立案率 第三大類 理賠管理指標(biāo) 在目前的理賠管理業(yè)務(wù)分析中，主要分兩類指標(biāo)：未結(jié)賠案管理和理賠服務(wù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量。其中未結(jié)賠案管理類重點(diǎn)關(guān)注未決發(fā)展比率、估損偏差率、估損充足率、未結(jié)滯案率、限時(shí)立案率和延時(shí)立案率六個(gè)指標(biāo)；其中：理賠服務(wù)及數(shù)據(jù)質(zhì)量類指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注 “ 理賠無憂 ” 的 兩日內(nèi)核賠通過案件占比和三日內(nèi)付款完畢案件占比，以及 立案注銷率及恢復(fù)率。 29 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 一、未結(jié)賠案管理類指標(biāo) 未結(jié)發(fā)展比率 （ 1）指標(biāo)說明 本指標(biāo)衡量的是分公司對(duì)上年底所有未結(jié)賠案在當(dāng)期管控情況的重要指標(biāo)。 （ 2）計(jì)算公式 未結(jié)發(fā)展比率 =發(fā)展總額 / 上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額 *100% （分子的發(fā)展總額由三大部分構(gòu)成： 上年底報(bào)未立案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額 + 未結(jié)金額） + 上年底立案未結(jié)案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額 + 未結(jié)金額） + 上年底之前出險(xiǎn)今年報(bào)案案件在當(dāng)期的（已結(jié)金額 + 未結(jié)金額 ） （分母的上年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額：是財(cái)會(huì)部提供的各分公司上年底審計(jì)后的數(shù)據(jù)） 本指標(biāo)是理賠的指標(biāo)，取值范圍是已結(jié)或未結(jié)口徑，并剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。而精算、財(cái)務(wù)是已核、未核口徑。該指標(biāo)如大于 100%，說明上年底的未決準(zhǔn)備金提取不足，未結(jié)案件在當(dāng)期呈不利發(fā)展，分公司對(duì)上年底未結(jié)賠案的管控水平還需進(jìn)一步提高。 30 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 （ 3）十億降賠目標(biāo)工作方案 《 強(qiáng)化未決管控 實(shí)現(xiàn)十億降賠目標(biāo)工作方案 》 ，實(shí)現(xiàn)“ 2023年底未決賠款準(zhǔn)備金毛額（審計(jì)后口徑）在 2023年的實(shí)際賠付減少 10億元 ” 的目標(biāo)。 *制定并下達(dá)降賠目標(biāo)。 *對(duì) 09年底未結(jié)清單中賠案的發(fā)展情況逐筆進(jìn)行核查和監(jiān)控。 31 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 估損偏差率 （ 1）指標(biāo)說明 今年本指標(biāo)設(shè)定的是車險(xiǎn)后首次估損偏差率，主要是為了考核理賠人員的首次查勘估損能力，但目前僅為機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)，即考核的是分公司總體的估損情況，而且僅限于車險(xiǎn)。今后還將擴(kuò)展考核到具體理賠人員，以及非車險(xiǎn)的估損偏差率。 （ 2）計(jì)算公式 立案時(shí)首次估損偏差率 =車險(xiǎn)（立案時(shí)首次估計(jì)賠款 /結(jié)案金額 1）*100%（估計(jì)賠款是估計(jì)損失扣減責(zé)任比例、共聯(lián)保、對(duì)外分保等之后的數(shù)值） 該指標(biāo)過高和過低都不好，如偏差率為較高的正數(shù)，說明估損金額過高，理賠人員查定水平有待提高；如偏差率為較低的負(fù)數(shù)，說明估損金額不足，無論是技能原因還是人為原因低估，都會(huì)嚴(yán)重影響未決準(zhǔn)備金的準(zhǔn)確計(jì)提。 32 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 估損充足率 （ 1）指標(biāo)說明 本指標(biāo)主要反映上年底（或上半年底）未結(jié)賠案在當(dāng)時(shí)的估損金額是否充足，并將影響精算未決準(zhǔn)備金提取的充足度。 （ 2）計(jì)算公式 估損充足率 =立案未決清單中對(duì)應(yīng)案件的未結(jié)金額 /立案未結(jié)清單中的案件發(fā)展至當(dāng)前的已結(jié)金額 /*100% （總公司于年初和半年各保留一次立案未結(jié)清單，該清單是由精算部提供的而且是與分公司核對(duì)確認(rèn)后的清單。） 舉例說明： 2023年底 XX分公司未結(jié)賠案明細(xì)清單中所有未結(jié)賠案共計(jì)10,000件，估損金額 30,000,000元。發(fā)展至 2023年 6月 30日，這 10,000件未結(jié)賠案中有 3,000件已結(jié)案，結(jié)案金額合計(jì) 10,000,000元 。回顧這 3000件已結(jié)案的賠案（計(jì)算充足率必須提取已結(jié)案的賠案），在 2023年底清單中當(dāng)時(shí)的未結(jié)金額（即估損金額）合計(jì)為 8,000,000元，估損充足率 = 8,000,000/ 10,000,000=80% 該指標(biāo)越接近 100%，說明上年底未結(jié)賠案的估損金額越接近當(dāng)期的結(jié)案金額，充足性越高。 33 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 （ 3）新、老口徑對(duì)比 2023年的理賠考核指標(biāo)首次增加了估損充足率，但全年跟蹤考察的未結(jié)清單都是 08年底一個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)，沒有及時(shí)反映出分公司估損的變化情況。由于該清單的獲取及系統(tǒng)維護(hù)的不方便，因此，今年我們先采取半年更新一次未結(jié)清單的辦法。理論上講，計(jì)算 7月份的估損充足率，就應(yīng)該更新為 6月底的清單數(shù)據(jù)了，但因?yàn)榍鍐蝸碜跃悴?，而且是?jīng)總、分公司共同確認(rèn)后的，有一個(gè)時(shí)滯問題。所以如果沒有按時(shí)得到并更新清單，將繼續(xù)評(píng)估去年底的估損充足情況，直到 6月底的清單確定下來后再按新數(shù)據(jù)生成考核指標(biāo)。 上述發(fā)展比例、偏差率、充足率三個(gè)指標(biāo)中已結(jié)或未結(jié)的數(shù)據(jù)，都剔除了聯(lián)、共保比例，未剔除再保比例。 34 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 未結(jié)滯案率 （ 1）指標(biāo)說明 本指標(biāo)反映的是分公司處理歷史賠案的情況，即截至到統(tǒng)計(jì)時(shí)點(diǎn)，所有未結(jié)賠案中，出險(xiǎn)時(shí)間已經(jīng)超過兩年（ 730天）仍然未結(jié)的案件占比。指標(biāo)數(shù)越大，說明長期遺留未處理完畢的 “ 長尾巴 ” 業(yè)務(wù)越多。分公司應(yīng)組織專門力量，分析原因，加大對(duì)歷史未結(jié)賠案的處理速度和清理力度。 （ 2）計(jì)算公式 未結(jié)滯案率 =超兩年未結(jié)案件占比 =出險(xiǎn)時(shí)間＞ 730天未結(jié)案件件數(shù) /未結(jié)案件總件數(shù) *100% 35 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 （ 3）新、老口徑對(duì)比 一是 老口徑的分子 “ 兩年 ” 的提法不明確，新口徑直接寫明了具體天數(shù) 730天； 二是 老口徑的分母是所有報(bào)案未核賠通過的案件，而新口徑則是未結(jié)案的案件。 三是 需要說明的是：以前部分指標(biāo)名稱用的是已決 XX、未決 XX，但發(fā)現(xiàn)與精算部使用的部分指標(biāo)名稱相同，但實(shí)際口徑不同。因此，從今年起理賠指標(biāo)均改為已結(jié) XX 、未結(jié) XX，以示區(qū)別。 “ 結(jié) ” 均指是否結(jié)案的意思，提取的都是有或沒有結(jié)案標(biāo)識(shí)的案件。本指標(biāo)相當(dāng)于以前的 “ 未決滯案率 ” ）。 36 二、理賠質(zhì)量指標(biāo)體系 限時(shí)立案率 （ 1）指標(biāo)說明 本指標(biāo)考核的是分公司車險(xiǎn)和非車險(xiǎn)分別在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)立案的情況。我們目前沿用的是 《 未決賠案管理規(guī)定 2023年修訂版 》 中的要求，即 “ 車險(xiǎn)賠案從報(bào)案到立案的時(shí)間應(yīng)在 3個(gè)工作日之內(nèi)，非車險(xiǎn)賠案從報(bào)案到立案的時(shí)間應(yīng)在 5個(gè)工作日之內(nèi)