【文章內(nèi)容簡介】 者安全加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實施危險因素的評估、防范和監(jiān)控。加強(qiáng)危重病人的管理，落實護(hù)理安全措施，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，防范護(hù)理不良事件發(fā)生。加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)，重點人群，重點時段護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)防醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生。㈣強(qiáng)化護(hù)理核心制度的落實嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，各項護(hù)理核心制度落實到位。㈤增強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院科室實際情況，完善各項護(hù)理文書的書寫以及各類檢查表格的填寫，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確?；颊甙踩?。外科 2013年1月5日第三篇：質(zhì)量指標(biāo)臨床實驗室作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要組成部分，其所提供的結(jié)果對患者的醫(yī)療決策有直接的影響。從標(biāo)本采集到檢測，從結(jié)果發(fā)放到解釋，臨床檢驗中的每個環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生誤差，而這些誤差對患者安全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質(zhì)量指標(biāo)來評估實驗室服務(wù)的質(zhì)量，尤其是臨床實驗室誤差的主要來源階段——分析前階段。質(zhì)量指標(biāo)可以有效地識別、糾正和持續(xù)監(jiān)測問題，改進(jìn)性能，保障患者安全，并且提高臨床實驗室中的關(guān)鍵進(jìn)程的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。本文將從質(zhì)量指標(biāo)的識別、建立和應(yīng)用幾個方面來介紹質(zhì)量指標(biāo)，重點關(guān)注分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀，并結(jié)合我國臨床實驗室實際情況提出發(fā)展我國臨床實驗室分析前質(zhì)量指標(biāo)的一些建議。一、質(zhì)量指標(biāo)的識別（一）質(zhì)量指標(biāo)的定義美國醫(yī)學(xué)會（IOM）對質(zhì)量的定義為“針對個人和群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以增加期望的醫(yī)療結(jié)果的可能性并且與目前的行業(yè)知識相符的程度”。質(zhì)量指標(biāo)是能使使用者通過與準(zhǔn)則對比來定量其所選擇的保健質(zhì)量的工具。它可以被定義為一項被動量度。這項量度能夠評估IOM所定義的幾個關(guān)鍵領(lǐng)域，包括患者安全、結(jié)果、公平、以患者為中心、及時性及效率，并從重要性、科學(xué)行和可行性三個方面來對其進(jìn)行評估。質(zhì)量指標(biāo)是一種提供有關(guān)體系質(zhì)量信息的系統(tǒng)性測量過程。質(zhì)量指標(biāo)能測量實驗室服務(wù)的各個方面。選擇一套指標(biāo)來測量操作質(zhì)量對實驗室管理十分有用。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）、美國臨床實驗室改進(jìn)法案修正案（CLIA’88）、美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）指南（詳見GP26和GP35）和美國醫(yī)學(xué)會(IOM)所描述的領(lǐng)域都為識別臨床實驗室服務(wù)中的質(zhì)量指標(biāo)提供了有用的框架。理想情況下是應(yīng)該監(jiān)測實驗室服務(wù)的各個方面。但是在目前條件下，要完全識別并監(jiān)測檢驗過程中的每一個質(zhì)量指標(biāo)還是存在很大難度。如表1所示的質(zhì)量指標(biāo)，它們識別了實驗室檢測全過程中的階段譜。然而，它們并沒有提供全面的有效區(qū)域。所有已使用的識別指標(biāo)的總體缺乏可能導(dǎo)致對實驗室檢測全過程中所有階段監(jiān)測的不足。一些質(zhì)量指標(biāo)是法律、規(guī)則、認(rèn)可組織或是合同（如，實驗室監(jiān)測分析系統(tǒng)的內(nèi)部質(zhì)量控制[IQC]的要求和實驗室間能力驗證［PT］）所要求的。如果不是外部機(jī)構(gòu)要求，實驗室管理者則可以根據(jù)組織目標(biāo)、戰(zhàn)略計劃、數(shù)據(jù)評審、投訴和主觀評估來選擇質(zhì)量指標(biāo)。（二）應(yīng)用目的有效的質(zhì)量指標(biāo)可以用于以下四種目的之一或者幾種：、正常穩(wěn)定的功能，尤其是那些可能失敗并對實驗室產(chǎn)品質(zhì)量有至關(guān)重要影響的功能。例如，血庫冰箱溫度的定期監(jiān)測，這類質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成了室內(nèi)質(zhì)控（IQC）的一部分。執(zhí)行QC功能的指標(biāo)涉及重復(fù)測量，并有定義好的行動閾值，當(dāng)超過行動閾值時，停止生產(chǎn)直到糾正了闡述差錯的原因之后。質(zhì)控指標(biāo)適用于監(jiān)測那些潛在的不能立刻被輕易觀察到的微小變化。例如，急診檢驗中從下醫(yī)囑到報告驗證的回報時間，此類指標(biāo)也應(yīng)定義好行動閾值。其關(guān)注活動的結(jié)合或是工作流程途徑中的關(guān)鍵交叉點。因為復(fù)雜的過程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經(jīng)常不確定，且結(jié)果偏差也不確定。在此類質(zhì)量指標(biāo)中，超過行動閾值的性能偏差通常會引起進(jìn)一步調(diào)查而非立刻停止生產(chǎn)過程。質(zhì)量改進(jìn)可能計劃來回應(yīng)客戶關(guān)注或標(biāo)記事件，來完成一個戰(zhàn)略計劃，或是與適合目標(biāo)如醫(yī)學(xué)會的六個質(zhì)量領(lǐng)域更好地相配合。質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)通常沒有固定的行動閾值。性能的目標(biāo)水平可能由領(lǐng)導(dǎo)者判斷之后設(shè)置，而當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)被用在計劃實施檢查行動（PDCA）質(zhì)量循環(huán)中的檢查階段時，任何具有統(tǒng)計學(xué)意義的改進(jìn)都可以使觀察者滿意。領(lǐng)導(dǎo)者可能不確定存在哪種質(zhì)量問題或哪幾種因素是導(dǎo)致大部分已知的不合格的原因。實驗室服務(wù)中可以采取幾種測量指標(biāo)來度量實驗室服務(wù)的某些方面，然后將以后的性能與行業(yè)基準(zhǔn)相比或是進(jìn)行其他類型的分析。這種探索性評估的結(jié)果可能會導(dǎo)致更多監(jiān)測或某些特殊的質(zhì)量改進(jìn)，這取決于結(jié)果本身。二、質(zhì)量指標(biāo)的建立（一）質(zhì)量指標(biāo)的選擇質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該測量實驗室服務(wù)的安全性、有效性、以患者為中心、及時性等方面，除此之外，每個實驗室必須要與臨床溝通來識別適合自身的特定指標(biāo)。在選擇質(zhì)量指標(biāo)時，需要確定一項能被準(zhǔn)確和精密測量的且有顯著預(yù)測價值的項目，以便為促進(jìn)差錯檢出提供早期警報系統(tǒng)。質(zhì)量指標(biāo)的選擇通常包括計劃實施檢查行動（PDCA）環(huán)中各個階段的信息指標(biāo)，這包括對醫(yī)療功效和成本效果、患者和工作人員安全及機(jī)構(gòu)風(fēng)險有顯著影響的實驗室關(guān)鍵服務(wù)指標(biāo)和檢驗全過程中的關(guān)鍵過程指標(biāo)。工作人員根據(jù)反饋的監(jiān)測結(jié)果，可以決定補(bǔ)救措施和計劃執(zhí)行糾正或預(yù)防措施。（二）質(zhì)量指標(biāo)的建立與執(zhí)行一旦選擇了特定的指標(biāo)，實驗室管理者就需要開始對所選擇的指標(biāo)進(jìn)行定義，并制定數(shù)據(jù)收集計劃，然后通過一個簡單的預(yù)試驗來評估指標(biāo)的客觀性和可操作性，收集回來的指標(biāo)數(shù)據(jù)可以通過質(zhì)控圖來進(jìn)行分析，以最終達(dá)到發(fā)現(xiàn)異常變異，并及時采取糾正措施。：質(zhì)量指標(biāo)的可操作性定義除了要確保達(dá)到與選擇特定指標(biāo)相關(guān)的目的外，還應(yīng)確保數(shù)據(jù)收集的持續(xù)性。負(fù)責(zé)追蹤每個指標(biāo)的人員要共同完成以下工作：指標(biāo)的確認(rèn)，指標(biāo)的目的、范圍、權(quán)力，指標(biāo)強(qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。：每個實驗室應(yīng)用文件記錄每項指標(biāo)的特定數(shù)據(jù)收集計劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監(jiān)測活動的清楚范圍及其與組織的相關(guān)性。需要考慮如下項目：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的成員、測量的頻率、數(shù)據(jù)的類型、抽樣計劃、確認(rèn)研究、外部參考文獻(xiàn)、目標(biāo)和閾值、預(yù)試驗的使用等。：對于每個質(zhì)量指標(biāo)而言，需建立監(jiān)測目標(biāo)及基于實驗室質(zhì)量計劃目標(biāo)的性能改進(jìn)的基準(zhǔn)。在當(dāng)前性能的基礎(chǔ)上，設(shè)定預(yù)期可行的目標(biāo)，然后根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來考察循證基準(zhǔn)。然而，行業(yè)基準(zhǔn)可能不符合實驗室目標(biāo)。因此，實驗室應(yīng)收集所有可得的數(shù)據(jù)并且設(shè)定行動閾值以達(dá)到其性能目標(biāo)。當(dāng)缺乏特定的行動閾值時，應(yīng)尋求其他量度的參考值。：一個簡單的預(yù)試驗可以確定質(zhì)量指標(biāo)是否客觀、獨特且可完成實驗室的基本要求。在數(shù)據(jù)采集時，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顧性信息。預(yù)實驗中任何程序的變化都應(yīng)記錄在新版本的指標(biāo)發(fā)展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應(yīng)該被保存下來，以防止同樣錯誤的發(fā)生。除此之外，預(yù)實驗中還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)表達(dá)的方式，采用圖表來形象地展示信息。：一旦預(yù)試驗完成并修訂數(shù)據(jù)收集計劃，實驗室就能著手進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。實驗室差錯檢查表和帕累托圖可以準(zhǔn)確地指出過程性能中最有問題的一個或兩個獨立變量。大部分實驗室人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)繪制為圖（LevyJennings圖）。同樣類型的質(zhì)控圖可適用于質(zhì)量指標(biāo)信息的分析。質(zhì)控圖展示了過程是如何隨時間變化的。通過將目前的數(shù)據(jù)與圖中的質(zhì)控上限、均值和下限進(jìn)行比較，實驗室管理者就能得出關(guān)于過程變異的結(jié)論。一旦選擇了正確的質(zhì)控圖，完整的質(zhì)控圖能夠準(zhǔn)確指出發(fā)生在進(jìn)程中變異的類型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異是不可預(yù)料的，包括人員差錯、儀器功能異常和電力波動，其在質(zhì)控圖上的表現(xiàn)有異常值、偏移、趨勢和鋸齒波。通常原因變異是系統(tǒng)的差錯，如儀器能力不夠、設(shè)計不合理或缺乏清楚定義的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的試劑、培訓(xùn)不充分等。此時，質(zhì)控圖上的數(shù)據(jù)在控制限內(nèi)上下波動。通常原因變異的出現(xiàn)表明需要基本的過程改進(jìn)，而特殊原因變異的出現(xiàn)則表明需要過程控制。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)以最清楚的展示數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)出來，最好以表格形式來進(jìn)行描述，也可用直方圖、散點圖等圖形方式描述出來。三、已建立的分析前質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生部臨床檢驗中心受衛(wèi)生部醫(yī)政司的委托制定臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號]，已組織有關(guān)專家，根據(jù)國外的經(jīng)驗，并按照我國《醫(yī)院管理評價指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號）、《綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》（修訂稿）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號）中對臨床實驗室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，同時結(jié)合我國的基本國情來制定臨床實驗室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系。目前共擬定質(zhì)量指標(biāo)70項，其中分析前質(zhì)量指標(biāo)占31項,如表2所示。在我們所擬定的分析全過程的質(zhì)量指標(biāo)中，人們對分析中指標(biāo)的關(guān)注力度最大，而分析中指標(biāo)也是目前我國臨床實驗室發(fā)展最為成熟的。相比而言，臨床實驗室對分析前和分析后質(zhì)量指標(biāo)的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。然而，許多研究表明，分析前過程才是臨床實驗室誤差來源的主要階段。因此，我們需要加強(qiáng)對分析前過程質(zhì)量監(jiān)督的力度。四、分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀分析在實驗室檢測全過程中，分析前為關(guān)鍵的第一步。從臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗醫(yī)囑開始到標(biāo)本分析前的這個過程內(nèi)，很多步驟可直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。如錯誤的醫(yī)囑的發(fā)出不僅會浪費寶貴的實驗室資源，而且會延誤患者的治療，增加其住院費用。目前國內(nèi)對于分析前質(zhì)量保證的關(guān)注有所提高，但是缺乏對分析前質(zhì)量指標(biāo)的系統(tǒng)性研究。因此，本文對美國病理學(xué)家學(xué)會(CAP)所開展的質(zhì)量探索(QProbes)計劃中質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督情況進(jìn)行研究總結(jié)，以期為我國實驗室分析前質(zhì)量改進(jìn)提供一些參考。本文將從檢驗醫(yī)囑、患者識別、標(biāo)本采集及標(biāo)本的識別、準(zhǔn)備及運(yùn)輸幾個階段，對各項指標(biāo)的定義、意義、現(xiàn)狀分析及建議進(jìn)行描述。（一）檢驗醫(yī)囑定義：包含臨床醫(yī)生所發(fā)檢驗醫(yī)囑中正確送達(dá)實驗室的百分?jǐn)?shù)和所完成的檢驗醫(yī)囑占所發(fā)出的醫(yī)囑的百分?jǐn)?shù)。意義：臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗醫(yī)囑是實驗室檢測全過程的第一步。其準(zhǔn)確性可直接影響檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。錯誤的檢驗醫(yī)囑不僅會浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且會導(dǎo)致患者診斷和質(zhì)量的延誤?，F(xiàn)狀分析：CAP對美國97家臨床實驗室的醫(yī)囑準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在這些被調(diào)查的實驗室中，檢驗醫(yī)囑的發(fā)送準(zhǔn)確性較高，為98%。調(diào)查顯示在住院患者的檢驗申請中，主要有申請醫(yī)生姓名不一致所導(dǎo)致的電腦錄入醫(yī)囑錯誤為5%。而在對577所實驗室進(jìn)行醫(yī)囑準(zhǔn)確性調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在錯誤的醫(yī)囑中，%，%，%為下了醫(yī)囑但未能在患者的醫(yī)療記錄中找到。建議：不正確的醫(yī)囑不僅會增加患者的花費，而且可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。然而，目前臨床實驗室所采用的幾種干預(yù)方式如直接將檢驗醫(yī)囑錄入電腦、采用檢驗譜和將實驗室和醫(yī)院信息系統(tǒng)相聯(lián)等對醫(yī)囑準(zhǔn)確性都不具有統(tǒng)計學(xué)差異。有研究表明，使用混雜的檢驗碼較使用特定的檢驗碼而言，其檢驗醫(yī)囑發(fā)