【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 者安全加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，完善壓瘡管理規(guī)范和流程，實(shí)施危險(xiǎn)因素的評(píng)估、防范和監(jiān)控。加強(qiáng)危重病人的管理，落實(shí)護(hù)理安全措施，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，防范護(hù)理不良事件發(fā)生。加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群，重點(diǎn)時(shí)段護(hù)理質(zhì)量、監(jiān)控，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為，依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)防醫(yī)療護(hù)理糾紛發(fā)生。㈣強(qiáng)化護(hù)理核心制度的落實(shí)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，各項(xiàng)護(hù)理核心制度落實(shí)到位。㈤增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范 根據(jù)醫(yī)院科室實(shí)際情況，完善各項(xiàng)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)以及各類(lèi)檢查表格的填寫(xiě)，加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確?；颊甙踩?。外科 2013年1月5日第三篇：質(zhì)量指標(biāo)臨床實(shí)驗(yàn)室作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要組成部分，其所提供的結(jié)果對(duì)患者的醫(yī)療決策有直接的影響。從標(biāo)本采集到檢測(cè)，從結(jié)果發(fā)放到解釋?zhuān)R床檢驗(yàn)中的每個(gè)環(huán)節(jié)都有可能產(chǎn)生誤差，而這些誤差對(duì)患者安全的影響不容小覷。因此，我們有必要利用質(zhì)量指標(biāo)來(lái)評(píng)估實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的質(zhì)量，尤其是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差的主要來(lái)源階段——分析前階段。質(zhì)量指標(biāo)可以有效地識(shí)別、糾正和持續(xù)監(jiān)測(cè)問(wèn)題，改進(jìn)性能，保障患者安全，并且提高臨床實(shí)驗(yàn)室中的關(guān)鍵進(jìn)程的一致性和標(biāo)準(zhǔn)化。本文將從質(zhì)量指標(biāo)的識(shí)別、建立和應(yīng)用幾個(gè)方面來(lái)介紹質(zhì)量指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況提出發(fā)展我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量指標(biāo)的一些建議。一、質(zhì)量指標(biāo)的識(shí)別（一）質(zhì)量指標(biāo)的定義美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）對(duì)質(zhì)量的定義為“針對(duì)個(gè)人和群體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以增加期望的醫(yī)療結(jié)果的可能性并且與目前的行業(yè)知識(shí)相符的程度”。質(zhì)量指標(biāo)是能使使用者通過(guò)與準(zhǔn)則對(duì)比來(lái)定量其所選擇的保健質(zhì)量的工具。它可以被定義為一項(xiàng)被動(dòng)量度。這項(xiàng)量度能夠評(píng)估IOM所定義的幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域，包括患者安全、結(jié)果、公平、以患者為中心、及時(shí)性及效率，并從重要性、科學(xué)行和可行性三個(gè)方面來(lái)對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。質(zhì)量指標(biāo)是一種提供有關(guān)體系質(zhì)量信息的系統(tǒng)性測(cè)量過(guò)程。質(zhì)量指標(biāo)能測(cè)量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。選擇一套指標(biāo)來(lái)測(cè)量操作質(zhì)量對(duì)實(shí)驗(yàn)室管理十分有用。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）、美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案修正案（CLIA’88）、美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究院（CLSI）指南（詳見(jiàn)GP26和GP35）和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(IOM)所描述的領(lǐng)域都為識(shí)別臨床實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中的質(zhì)量指標(biāo)提供了有用的框架。理想情況下是應(yīng)該監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的各個(gè)方面。但是在目前條件下，要完全識(shí)別并監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)過(guò)程中的每一個(gè)質(zhì)量指標(biāo)還是存在很大難度。如表1所示的質(zhì)量指標(biāo)，它們識(shí)別了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)全過(guò)程中的階段譜。然而，它們并沒(méi)有提供全面的有效區(qū)域。所有已使用的識(shí)別指標(biāo)的總體缺乏可能導(dǎo)致對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)全過(guò)程中所有階段監(jiān)測(cè)的不足。一些質(zhì)量指標(biāo)是法律、規(guī)則、認(rèn)可組織或是合同（如，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)的內(nèi)部質(zhì)量控制[IQC]的要求和實(shí)驗(yàn)室間能力驗(yàn)證［PT］）所要求的。如果不是外部機(jī)構(gòu)要求，實(shí)驗(yàn)室管理者則可以根據(jù)組織目標(biāo)、戰(zhàn)略計(jì)劃、數(shù)據(jù)評(píng)審、投訴和主觀評(píng)估來(lái)選擇質(zhì)量指標(biāo)。（二）應(yīng)用目的有效的質(zhì)量指標(biāo)可以用于以下四種目的之一或者幾種：、正常穩(wěn)定的功能，尤其是那些可能失敗并對(duì)實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)品質(zhì)量有至關(guān)重要影響的功能。例如，血庫(kù)冰箱溫度的定期監(jiān)測(cè)，這類(lèi)質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)成了室內(nèi)質(zhì)控（IQC）的一部分。執(zhí)行QC功能的指標(biāo)涉及重復(fù)測(cè)量，并有定義好的行動(dòng)閾值，當(dāng)超過(guò)行動(dòng)閾值時(shí)，停止生產(chǎn)直到糾正了闡述差錯(cuò)的原因之后。質(zhì)控指標(biāo)適用于監(jiān)測(cè)那些潛在的不能立刻被輕易觀察到的微小變化。例如，急診檢驗(yàn)中從下醫(yī)囑到報(bào)告驗(yàn)證的回報(bào)時(shí)間，此類(lèi)指標(biāo)也應(yīng)定義好行動(dòng)閾值。其關(guān)注活動(dòng)的結(jié)合或是工作流程途徑中的關(guān)鍵交叉點(diǎn)。因?yàn)閺?fù)雜的過(guò)程受到多重因素的作用，因此性能差別的原因經(jīng)常不確定，且結(jié)果偏差也不確定。在此類(lèi)質(zhì)量指標(biāo)中，超過(guò)行動(dòng)閾值的性能偏差通常會(huì)引起進(jìn)一步調(diào)查而非立刻停止生產(chǎn)過(guò)程。質(zhì)量改進(jìn)可能計(jì)劃來(lái)回應(yīng)客戶(hù)關(guān)注或標(biāo)記事件，來(lái)完成一個(gè)戰(zhàn)略計(jì)劃，或是與適合目標(biāo)如醫(yī)學(xué)會(huì)的六個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域更好地相配合。質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)通常沒(méi)有固定的行動(dòng)閾值。性能的目標(biāo)水平可能由領(lǐng)導(dǎo)者判斷之后設(shè)置，而當(dāng)質(zhì)量指標(biāo)被用在計(jì)劃實(shí)施檢查行動(dòng)（PDCA）質(zhì)量循環(huán)中的檢查階段時(shí)，任何具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改進(jìn)都可以使觀察者滿(mǎn)意。領(lǐng)導(dǎo)者可能不確定存在哪種質(zhì)量問(wèn)題或哪幾種因素是導(dǎo)致大部分已知的不合格的原因。實(shí)驗(yàn)室服務(wù)中可以采取幾種測(cè)量指標(biāo)來(lái)度量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的某些方面，然后將以后的性能與行業(yè)基準(zhǔn)相比或是進(jìn)行其他類(lèi)型的分析。這種探索性評(píng)估的結(jié)果可能會(huì)導(dǎo)致更多監(jiān)測(cè)或某些特殊的質(zhì)量改進(jìn)，這取決于結(jié)果本身。二、質(zhì)量指標(biāo)的建立（一）質(zhì)量指標(biāo)的選擇質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)該測(cè)量實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的安全性、有效性、以患者為中心、及時(shí)性等方面，除此之外，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室必須要與臨床溝通來(lái)識(shí)別適合自身的特定指標(biāo)。在選擇質(zhì)量指標(biāo)時(shí)，需要確定一項(xiàng)能被準(zhǔn)確和精密測(cè)量的且有顯著預(yù)測(cè)價(jià)值的項(xiàng)目，以便為促進(jìn)差錯(cuò)檢出提供早期警報(bào)系統(tǒng)。質(zhì)量指標(biāo)的選擇通常包括計(jì)劃實(shí)施檢查行動(dòng)（PDCA）環(huán)中各個(gè)階段的信息指標(biāo)，這包括對(duì)醫(yī)療功效和成本效果、患者和工作人員安全及機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響的實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵服務(wù)指標(biāo)和檢驗(yàn)全過(guò)程中的關(guān)鍵過(guò)程指標(biāo)。工作人員根據(jù)反饋的監(jiān)測(cè)結(jié)果，可以決定補(bǔ)救措施和計(jì)劃執(zhí)行糾正或預(yù)防措施。（二）質(zhì)量指標(biāo)的建立與執(zhí)行一旦選擇了特定的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室管理者就需要開(kāi)始對(duì)所選擇的指標(biāo)進(jìn)行定義，并制定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，然后通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估指標(biāo)的客觀性和可操作性，收集回來(lái)的指標(biāo)數(shù)據(jù)可以通過(guò)質(zhì)控圖來(lái)進(jìn)行分析，以最終達(dá)到發(fā)現(xiàn)異常變異，并及時(shí)采取糾正措施。：質(zhì)量指標(biāo)的可操作性定義除了要確保達(dá)到與選擇特定指標(biāo)相關(guān)的目的外，還應(yīng)確保數(shù)據(jù)收集的持續(xù)性。負(fù)責(zé)追蹤每個(gè)指標(biāo)的人員要共同完成以下工作：指標(biāo)的確認(rèn)，指標(biāo)的目的、范圍、權(quán)力，指標(biāo)強(qiáng)調(diào)的領(lǐng)域。：每個(gè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用文件記錄每項(xiàng)指標(biāo)的特定數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，包括上述所建立的可操作性定義、被監(jiān)測(cè)活動(dòng)的清楚范圍及其與組織的相關(guān)性。需要考慮如下項(xiàng)目：負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的成員、測(cè)量的頻率、數(shù)據(jù)的類(lèi)型、抽樣計(jì)劃、確認(rèn)研究、外部參考文獻(xiàn)、目標(biāo)和閾值、預(yù)試驗(yàn)的使用等。：對(duì)于每個(gè)質(zhì)量指標(biāo)而言，需建立監(jiān)測(cè)目標(biāo)及基于實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量計(jì)劃目標(biāo)的性能改進(jìn)的基準(zhǔn)。在當(dāng)前性能的基礎(chǔ)上，設(shè)定預(yù)期可行的目標(biāo)，然后根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考察循證基準(zhǔn)。然而，行業(yè)基準(zhǔn)可能不符合實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)。因此，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)收集所有可得的數(shù)據(jù)并且設(shè)定行動(dòng)閾值以達(dá)到其性能目標(biāo)。當(dāng)缺乏特定的行動(dòng)閾值時(shí)，應(yīng)尋求其他量度的參考值。：一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)試驗(yàn)可以確定質(zhì)量指標(biāo)是否客觀、獨(dú)特且可完成實(shí)驗(yàn)室的基本要求。在數(shù)據(jù)采集時(shí)，前瞻性的信息更好，但不排斥使用回顧性信息。預(yù)實(shí)驗(yàn)中任何程序的變化都應(yīng)記錄在新版本的指標(biāo)發(fā)展程序文件中。而具有修正注解的舊版本也應(yīng)該被保存下來(lái)，以防止同樣錯(cuò)誤的發(fā)生。除此之外，預(yù)實(shí)驗(yàn)中還應(yīng)考慮數(shù)據(jù)表達(dá)的方式，采用圖表來(lái)形象地展示信息。：一旦預(yù)試驗(yàn)完成并修訂數(shù)據(jù)收集計(jì)劃，實(shí)驗(yàn)室就能著手進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。實(shí)驗(yàn)室差錯(cuò)檢查表和帕累托圖可以準(zhǔn)確地指出過(guò)程性能中最有問(wèn)題的一個(gè)或兩個(gè)獨(dú)立變量。大部分實(shí)驗(yàn)室人員熟悉使用控制圖，能將分析儀的質(zhì)量控制數(shù)據(jù)繪制為圖（LevyJennings圖）。同樣類(lèi)型的質(zhì)控圖可適用于質(zhì)量指標(biāo)信息的分析。質(zhì)控圖展示了過(guò)程是如何隨時(shí)間變化的。通過(guò)將目前的數(shù)據(jù)與圖中的質(zhì)控上限、均值和下限進(jìn)行比較，實(shí)驗(yàn)室管理者就能得出關(guān)于過(guò)程變異的結(jié)論。一旦選擇了正確的質(zhì)控圖，完整的質(zhì)控圖能夠準(zhǔn)確指出發(fā)生在進(jìn)程中變異的類(lèi)型，包括特殊原因變異或通常原因變異。特殊原因變異是不可預(yù)料的，包括人員差錯(cuò)、儀器功能異常和電力波動(dòng)，其在質(zhì)控圖上的表現(xiàn)有異常值、偏移、趨勢(shì)和鋸齒波。通常原因變異是系統(tǒng)的差錯(cuò)，如儀器能力不夠、設(shè)計(jì)不合理或缺乏清楚定義的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的試劑、培訓(xùn)不充分等。此時(shí)，質(zhì)控圖上的數(shù)據(jù)在控制限內(nèi)上下波動(dòng)。通常原因變異的出現(xiàn)表明需要基本的過(guò)程改進(jìn)，而特殊原因變異的出現(xiàn)則表明需要過(guò)程控制。指標(biāo)數(shù)據(jù)應(yīng)以最清楚的展示數(shù)據(jù)的形式表現(xiàn)出來(lái)，最好以表格形式來(lái)進(jìn)行描述，也可用直方圖、散點(diǎn)圖等圖形方式描述出來(lái)。三、已建立的分析前質(zhì)量指標(biāo)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心受衛(wèi)生部醫(yī)政司的委托制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系[衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2009〕723號(hào)]，已組織有關(guān)專(zhuān)家，根據(jù)國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，并按照我國(guó)《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2008〕27號(hào)）、《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（修訂稿）、《患者安全目標(biāo)》（2010年版）及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]73號(hào)）中對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和管理的規(guī)定要求，同時(shí)結(jié)合我國(guó)的基本國(guó)情來(lái)制定臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理與控制指標(biāo)體系。目前共擬定質(zhì)量指標(biāo)70項(xiàng)，其中分析前質(zhì)量指標(biāo)占31項(xiàng),如表2所示。在我們所擬定的分析全過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)中，人們對(duì)分析中指標(biāo)的關(guān)注力度最大，而分析中指標(biāo)也是目前我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室發(fā)展最為成熟的。相比而言，臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)分析前和分析后質(zhì)量指標(biāo)的強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。然而，許多研究表明，分析前過(guò)程才是臨床實(shí)驗(yàn)室誤差來(lái)源的主要階段。因此，我們需要加強(qiáng)對(duì)分析前過(guò)程質(zhì)量監(jiān)督的力度。四、分析前質(zhì)量指標(biāo)的現(xiàn)狀分析在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)全過(guò)程中，分析前為關(guān)鍵的第一步。從臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑開(kāi)始到標(biāo)本分析前的這個(gè)過(guò)程內(nèi)，很多步驟可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。如錯(cuò)誤的醫(yī)囑的發(fā)出不僅會(huì)浪費(fèi)寶貴的實(shí)驗(yàn)室資源，而且會(huì)延誤患者的治療，增加其住院費(fèi)用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于分析前質(zhì)量保證的關(guān)注有所提高，但是缺乏對(duì)分析前質(zhì)量指標(biāo)的系統(tǒng)性研究。因此，本文對(duì)美國(guó)病理學(xué)家學(xué)會(huì)(CAP)所開(kāi)展的質(zhì)量探索(QProbes)計(jì)劃中質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)督情況進(jìn)行研究總結(jié)，以期為我國(guó)實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量改進(jìn)提供一些參考。本文將從檢驗(yàn)醫(yī)囑、患者識(shí)別、標(biāo)本采集及標(biāo)本的識(shí)別、準(zhǔn)備及運(yùn)輸幾個(gè)階段，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的定義、意義、現(xiàn)狀分析及建議進(jìn)行描述。（一）檢驗(yàn)醫(yī)囑定義：包含臨床醫(yī)生所發(fā)檢驗(yàn)醫(yī)囑中正確送達(dá)實(shí)驗(yàn)室的百分?jǐn)?shù)和所完成的檢驗(yàn)醫(yī)囑占所發(fā)出的醫(yī)囑的百分?jǐn)?shù)。意義：臨床醫(yī)生發(fā)出檢驗(yàn)醫(yī)囑是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)全過(guò)程的第一步。其準(zhǔn)確性可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。錯(cuò)誤的檢驗(yàn)醫(yī)囑不僅會(huì)浪費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，而且會(huì)導(dǎo)致患者診斷和質(zhì)量的延誤?，F(xiàn)狀分析：CAP對(duì)美國(guó)97家臨床實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)囑準(zhǔn)確性進(jìn)行研究，結(jié)果顯示在這些被調(diào)查的實(shí)驗(yàn)室中，檢驗(yàn)醫(yī)囑的發(fā)送準(zhǔn)確性較高，為98%。調(diào)查顯示在住院患者的檢驗(yàn)申請(qǐng)中，主要有申請(qǐng)醫(yī)生姓名不一致所導(dǎo)致的電腦錄入醫(yī)囑錯(cuò)誤為5%。而在對(duì)577所實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行醫(yī)囑準(zhǔn)確性調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，在錯(cuò)誤的醫(yī)囑中，%，%，%為下了醫(yī)囑但未能在患者的醫(yī)療記錄中找到。建議：不正確的醫(yī)囑不僅會(huì)增加患者的花費(fèi)，而且可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率的增加。然而，目前臨床實(shí)驗(yàn)室所采用的幾種干預(yù)方式如直接將檢驗(yàn)醫(yī)囑錄入電腦、采用檢驗(yàn)譜和將實(shí)驗(yàn)室和醫(yī)院信息系統(tǒng)相聯(lián)等對(duì)醫(yī)囑準(zhǔn)確性都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，使用混雜的檢驗(yàn)碼較使用特定的檢驗(yàn)碼而言，其檢驗(yàn)醫(yī)囑發(fā)