【正文】 ()，伴有或不伴有癥狀。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P250相關(guān)知識(shí)低血糖）2胰島素注射不正確發(fā)生率（%）注射胰島素的糖尿病患者胰島素注射不正確發(fā)生率（%）= 注射胰島素前未準(zhǔn)備食物或注射部位選擇不正確的患者數(shù)量247。住院注射胰島素的糖尿病患者總數(shù)比率下降正確注射胰島素指評(píng)估注射前的食物準(zhǔn)備及注射部位等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P242胰島素注射護(hù)理單中的護(hù)理指標(biāo)）患者糖尿病知識(shí)掌握合格率（%）所有住院的糖尿病患者患者糖尿病知識(shí)掌握合格率（%）=糖尿病知識(shí)掌握合格的患者數(shù)量247。 住院糖尿病患者總數(shù)比率上升內(nèi)容：飲食原則、總熱量及餐次分配、血糖控制目標(biāo)值、低血糖的預(yù)防及處理、胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)技巧、足部護(hù)理(2009年度糖尿病護(hù)理安全質(zhì)量目標(biāo))3護(hù)士對(duì)血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)（例）所有住院的糖尿病患者單位時(shí)間護(hù)士對(duì)血糖“危急值”報(bào)告處理不正確發(fā)生例數(shù)例數(shù)下降血糖 “危急值”；當(dāng)護(hù)士接到報(bào)告時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P249低血糖風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單）四、骨科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)3無(wú)效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發(fā)生率（%）骨科下肢骨牽引的患者下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生率（%）=下肢牽引的患者發(fā)生下肢牽引弓脫落、移位發(fā)生的患者數(shù)量247。外科下肢牽引的患者總?cè)藬?shù)比率下降3下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）所有外科下肢損傷的患者下肢手術(shù)后腓總神經(jīng)受壓/損傷發(fā)現(xiàn)率（%）= 發(fā)現(xiàn)下肢手術(shù)的患者發(fā)生腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者數(shù)量247。骨科下肢損傷腓總神經(jīng)受壓/損傷的患者總?cè)藬?shù)比率上升3髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）所有骨科人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位發(fā)生率（%）= 術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位的患者數(shù)量247。骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者總?cè)藬?shù)比率下降3頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）所有頸椎損傷/手術(shù)后病人頸椎損傷/手術(shù)后病人呼吸道梗阻發(fā)生率（%）= 頸椎損傷/手術(shù)后患者呼吸道梗阻的患者數(shù)量247。頸椎損傷/手術(shù)后患者總?cè)藬?shù)比率下降五、助產(chǎn)?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)3送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=送孕婦至產(chǎn)房時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確發(fā)生的孕婦數(shù)量247。產(chǎn)科住院的已生產(chǎn)的產(chǎn)婦總?cè)藬?shù)比率下降入院時(shí)初產(chǎn)婦宮口開(kāi)大≤3cm，經(jīng)產(chǎn)婦有規(guī)律宮縮，產(chǎn)婦送入產(chǎn)房后在1小時(shí)內(nèi)分娩者。（臨床護(hù)理文書規(guī)范P289產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單）3產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）=產(chǎn)房陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)247。陰道分娩總數(shù) 比率下降出血量推薦稱重法、面積法、容積法3產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦產(chǎn)科病房產(chǎn)后出血發(fā)生率（%）= 產(chǎn)科病房發(fā)生產(chǎn)后出血例數(shù)247。分娩總數(shù)比率下降在產(chǎn)科病房所有產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血3陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦陰道分娩新生兒骨折發(fā)生率=每月陰道新生兒骨折數(shù)247。 每月活嬰數(shù)比率下降新生兒鎖骨骨折發(fā)生率≤%（《中華婦產(chǎn)科學(xué)》曹澤毅編人民衛(wèi)生出版社 足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的產(chǎn)婦足月新生兒（陰道分娩）重度窒息發(fā)生率：足月新生兒（陰道分娩）重度窒息例數(shù)247。 陰道分娩活嬰數(shù)比率下降新生兒出生時(shí)阿氏評(píng)分≤3分4新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率新生兒臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生例數(shù)（％）=新生兒（陰道分娩）臂叢神經(jīng)損傷例數(shù)247。陰道分娩活嬰數(shù)比率下降4使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）所有產(chǎn)科住院的孕婦使用催產(chǎn)素并發(fā)癥發(fā)生率（%）=使用催產(chǎn)素發(fā)生并發(fā)癥的孕婦數(shù)量247。產(chǎn)科住院的使用催產(chǎn)素的孕婦總?cè)藬?shù)比率下降并發(fā)癥以監(jiān)控急產(chǎn)、先兆子宮破裂、子宮破裂為主4產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率所有產(chǎn)科住院的孕婦產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛發(fā)生率（%）= 產(chǎn)婦發(fā)生乳房脹痛例數(shù)247。產(chǎn)婦分娩總數(shù)比率下降乳房脹痛需要醫(yī)療干預(yù)的為發(fā)生例數(shù)4陰道分娩尿潴留發(fā)生率所有產(chǎn)科住院的孕婦產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生率（%）=產(chǎn)婦陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)247。陰道分娩產(chǎn)婦總數(shù)100%比率下降以需要采取導(dǎo)尿術(shù)接觸尿潴留為陰道分娩尿潴留發(fā)生例數(shù)六、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)4接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）所有急診就診的患者接診護(hù)士分診不準(zhǔn)確發(fā)生率（%）=在同一單位時(shí)間內(nèi)接診護(hù)士判斷不準(zhǔn)確發(fā)生的患者數(shù)量247。在同一單位時(shí)間所有急診就診的患者總?cè)藬?shù)比率下降評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)見(jiàn)性的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，能快速準(zhǔn)確的根據(jù)患者病情的危急程度做好恰當(dāng)分流；②分科準(zhǔn)確,及時(shí)分流病人。4急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）所有急救車、急救箱物品內(nèi)的急救物品、藥品及設(shè)施急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）= 單位時(shí)間核查急救車、急救箱物品及藥物不合格次數(shù)247。同一單位時(shí)間急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數(shù)比率上升4院前急救/急診院內(nèi)/外運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）所有需要轉(zhuǎn)運(yùn)的患者單位時(shí)間急診運(yùn)送患者意外發(fā)生率（%）=單位時(shí)間急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者發(fā)生意外例次247。同一單位時(shí)間院內(nèi)急診轉(zhuǎn)運(yùn)患者總例次比率下降4急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）所有急診科護(hù)士急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格率（%）= 單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核不合格例次247。同一單位時(shí)間急診護(hù)士急救技術(shù)考核總項(xiàng)目 比率下降考核標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士核心能力層級(jí)要求。急診常見(jiàn)急救技術(shù)七、成人/綜合ICU護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)4使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）所有使用呼吸機(jī)的患者（有抬高床頭禁忌癥者除外）使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生率（%）=使用呼吸機(jī)患者臥位不正確發(fā)生人數(shù)247。所有使用呼吸機(jī)的患者總?cè)藬?shù)比率下降使用呼吸機(jī)患者抬高床頭的禁忌癥包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血容量導(dǎo)致的低血壓、脊椎損傷等。50、患者口腔清潔合格率（%）所有ICU的住院患者患者口腔清潔合格率（%）=患者口腔清潔不合格發(fā)生人例次247。所有ICU患者總?cè)藬?shù)比率上升口腔清潔包括患者唇、牙齦和口腔黏膜、舌、牙齒、唾液的清潔5人工氣道意外脫出率所有置入人工氣道的病人單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生的人工氣道意外脫出率=發(fā)生人工氣道意外脫出總例次例數(shù)下降根據(jù)統(tǒng)計(jì)需要，“單位時(shí)間”可以為“月”、“季度”或者“年度”，以下同。5泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）發(fā)病率（‰）所有放置尿管的病人泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率（‰）=尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù)247。患者尿道插管總?cè)諗?shù)比率下降同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合5血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)發(fā)病率（‰）所有進(jìn)行中心靜脈插管的患者血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率（‰）=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)247?；颊咧行撵o脈插管總?cè)諗?shù)比率下降同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。5呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）所有使用呼吸機(jī)的患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)感染發(fā)病率（‰）=使用呼吸機(jī)患者人中肺炎的總?cè)藬?shù)247?；颊呤褂煤粑鼨C(jī)總?cè)諗?shù)比率下降同時(shí)應(yīng)考慮導(dǎo)管使用率、標(biāo)本的送檢率、標(biāo)本的合格率等感染率的重要影響因素綜合分析。八、手術(shù)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)5手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)發(fā)生例數(shù)（例）所有進(jìn)入手術(shù)室的患者單位時(shí)間內(nèi)的發(fā)生手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式差錯(cuò)的總例數(shù)第二篇：2013年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理計(jì)劃2013年護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理計(jì)劃參照《護(hù)士工作手冊(cè)》《護(hù)理實(shí)踐指南》《醫(yī)院管理規(guī)范》，積極開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理，制訂我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。一、護(hù)理管理目標(biāo)病區(qū)管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）急救物品管理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）分級(jí)護(hù)理質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分40分，合格分≥36分）消毒隔離質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中一人一針一管執(zhí)行率、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）護(hù)理文件書寫質(zhì)量合格率≥90%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥95分，其中常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%）護(hù)理技術(shù)操作合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥90分）護(hù)理理論考試合格率100%（標(biāo)準(zhǔn)分100分，合格分≥80分）1年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為“0”1年壓瘡發(fā)生次數(shù)為“0”（除特殊情況外，但需通過(guò)備案、論證）二、實(shí)施措施㈠修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，修訂完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，科室組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并組織實(shí)施。加強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)教育，強(qiáng)化護(hù)理人員質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，加強(qiáng)自我質(zhì)量監(jiān)控，自覺(jué)把好質(zhì)量關(guān)。充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織作用，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)控，各級(jí)護(hù)理質(zhì)控組織定期進(jìn)行質(zhì)控，平時(shí)隨機(jī)抽查，嚴(yán)格把好質(zhì)量關(guān)。結(jié)合二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施細(xì)則及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工作活動(dòng)，繼續(xù)落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，落實(shí)臨床基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目及工作流程，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障護(hù)理安全。結(jié)合臨床實(shí)際情況，進(jìn)一步完善各級(jí)護(hù)理人員考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，制定護(hù)理質(zhì)量控制方案。㈡加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，加大護(hù)理質(zhì)量檢查力度繼續(xù)實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)作用，做好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終未質(zhì)量監(jiān)控，規(guī)范各環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，確保護(hù)理質(zhì)量。采取正常檢查，夜查房，隨機(jī)檢查，定期檢查，交叉檢查等各種檢查方式，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。匯總質(zhì)控檢查結(jié)果，做好每月小結(jié)，每年分析工作。每季召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)護(hù)理存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出整改措施，復(fù)查整改效果，達(dá)到質(zhì)控成效。㈢加強(qiáng)護(hù)理安全管理，確?；?