【文章內(nèi)容簡介】 付和結(jié)算相對便捷 – 缺點 ?次均費用的確定存在難度 ?不利于選擇最合適的治療方法和開展新技術(shù) ?誘導(dǎo)供方分解門診和住院人次 按住院床日付費 – 含義 :按事先確定的住院床日的支付標準進行支付。適用于住院床日相對穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機構(gòu)。 – 優(yōu)點 ? 支付和結(jié)算簡便 ,管理成本低 ? 激勵供方提高效率 ,降低成本 – 缺點 ? 刺激供方延長住院日 ? 有選擇性收治病人 :偏向病情輕的病人 ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）含義 ： ? 按醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院預(yù)先制定的年度總額進行支付。考慮：醫(yī)院等級、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施的水平、服務(wù)能力、服務(wù)人口以及上年度的費用總額、醫(yī)療價格變化等等。 ? 將一攬子服務(wù)捆綁起來提供，加成一個支付額形成總額預(yù)算，允許醫(yī)院在總額內(nèi)靈活使用支付資金，同時規(guī)定醫(yī)院要達到的目標。 總額預(yù)付制 – 優(yōu)點 ?促使供方自覺降低成本 ,控制費用 ,同時注重提高服務(wù)質(zhì)量 ?醫(yī)療保險機構(gòu)可以很好地控制總支出 – 缺點 ?不合理減少醫(yī)療服務(wù)的提供。 ?可能增加患者投訴，加大監(jiān)控力度。 ?對效率沒有直接激勵機制，醫(yī)療服務(wù)者缺乏積極性。 ?可能會影響醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)進步和創(chuàng)新。 總額預(yù)付制的優(yōu)缺點 三、為什么要進行新農(nóng)合付費制度改革（目的和意義） 支付制度改革目的 ?五個有利于 ： ， ?對確保新農(nóng)合制度健康運行，助推公立醫(yī)院改革，促進衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展具有十分重要的意義。 ——大勢所趨、形勢所迫、群眾所盼 。 支付制度改革的意義 ?有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，是當前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機構(gòu)的改革重點。 ?開展新農(nóng)合支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，促進新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。 付費方式改革的任務(wù)目標 45 按項目付費為主 整體付費（定額付費、預(yù)付制、打包付費）為主 總額控制 住院和門診按病種付費 門診按人頭付費 “結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費?！? 付費方式的實施程序 現(xiàn)狀評估，決定付費方式 基金收入預(yù)算 基金支出預(yù)算 測算付費標準 確定付費標準 確定風險分擔方式 建立監(jiān)督考核機制 把監(jiān)督考核結(jié)果與實際支付結(jié)合起來 建立監(jiān)督考核機制 歷史數(shù)據(jù) 談判機制 以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制在于醫(yī)療供方 ? 由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費者個人對這個市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊伍和所謂的“高級監(jiān)控手段”在對醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無力的。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制就是要使醫(yī)療供方承擔起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費用的雙重職責（即所謂水龍頭理論）。 ? 因此，醫(yī)療保險的費用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項目付費方式，其目的就是在于通過定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動控制醫(yī)療費用。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 但是，由于醫(yī)療供方對醫(yī)療服務(wù)的主控性太強，即使使用各種定額預(yù)付制度（除總額預(yù)付制外），醫(yī)療供方對每一種支付制度最終都會拿出應(yīng)對的策略，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（ DRGs）等等， 只要留有可向外擴展的空間，他們總會使服務(wù)的數(shù)量和費用越做越大 。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）的特點： ? 醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實際費用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費用，（通俗的說就是大包干了）。 ? 從概念可以看出總額預(yù)付制的特點在于基本上沒有給醫(yī)療供方留下無論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費用作用的、費用控制性最強的醫(yī)療費用支付制度。 為什么會實行總額預(yù)付？ 52 不同付費方式下醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)承擔的風險變化 醫(yī)療服務(wù)提供方 付費方式 費用風險 DRG 患者 醫(yī)療保險管理方 博弈合作 ? 總額預(yù)付制度是醫(yī)療保險發(fā)展到較為成熟階段后的主要費用支付形式。 英國 加拿大 澳大利亞 采用國家舉例 德國 采用國家舉例 采用國家實例 ? 運用總額預(yù)付制的國際典型 —— 德國 1993年德國制訂的 “衛(wèi)生保健法案 ”規(guī)定，門診服務(wù)實行總額預(yù)算下的按項目付費，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險基金不予支付；住院服務(wù)實行總額預(yù)算下的按平均床日付費，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險基金承擔 75%，醫(yī)院承擔 25%。這樣的支付方式通過控制醫(yī)生的總體補償水平，促進了醫(yī)生的內(nèi)部競爭，有效控制了醫(yī)療費用上升。 為了在有效控制醫(yī)療費用的同時還能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，德國政府在全國 750家醫(yī)院進行試點，實行總額預(yù)算下的按病種付費的支付方式。試點結(jié)果表明， 750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費降低35%，平均住院時間降低 30%。 在此基礎(chǔ)上，自 2023年起，德國政府在全國范圍內(nèi)強制實施統(tǒng)一的按病種分類收費 (DRG)制度，務(wù)求使醫(yī)療資源的利用更高效。發(fā)展到現(xiàn)在， “總額預(yù)算、超支分擔、結(jié)余獎勵 ”的政策正在德國推行。 （一）指導(dǎo)思想 ?以科學發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持以人為本，著力保障和改善民生，從實際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生