【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 付和結(jié)算相對(duì)便捷 – 缺點(diǎn) ?次均費(fèi)用的確定存在難度 ?不利于選擇最合適的治療方法和開(kāi)展新技術(shù) ?誘導(dǎo)供方分解門診和住院人次 按住院床日付費(fèi) – 含義 :按事先確定的住院床日的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。適用于住院床日相對(duì)穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 – 優(yōu)點(diǎn) ? 支付和結(jié)算簡(jiǎn)便 ,管理成本低 ? 激勵(lì)供方提高效率 ,降低成本 – 缺點(diǎn) ? 刺激供方延長(zhǎng)住院日 ? 有選擇性收治病人 :偏向病情輕的病人 ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）含義 ： ? 按醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院預(yù)先制定的年度總額進(jìn)行支付?？紤]：醫(yī)院等級(jí)、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施的水平、服務(wù)能力、服務(wù)人口以及上年度的費(fèi)用總額、醫(yī)療價(jià)格變化等等。 ? 將一攬子服務(wù)捆綁起來(lái)提供，加成一個(gè)支付額形成總額預(yù)算，允許醫(yī)院在總額內(nèi)靈活使用支付資金，同時(shí)規(guī)定醫(yī)院要達(dá)到的目標(biāo)。 總額預(yù)付制 – 優(yōu)點(diǎn) ?促使供方自覺(jué)降低成本 ,控制費(fèi)用 ,同時(shí)注重提高服務(wù)質(zhì)量 ?醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以很好地控制總支出 – 缺點(diǎn) ?不合理減少醫(yī)療服務(wù)的提供。 ?可能增加患者投訴，加大監(jiān)控力度。 ?對(duì)效率沒(méi)有直接激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)者缺乏積極性。 ?可能會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新。 總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn) 三、為什么要進(jìn)行新農(nóng)合付費(fèi)制度改革（目的和意義） 支付制度改革目的 ?五個(gè)有利于 ： ， ?對(duì)確保新農(nóng)合制度健康運(yùn)行，助推公立醫(yī)院改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義。 ——大勢(shì)所趨、形勢(shì)所迫、群眾所盼 。 支付制度改革的意義 ?有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問(wèn)題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革重點(diǎn)。 ?開(kāi)展新農(nóng)合支付制度改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，推動(dòng)分級(jí)就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。 付費(fèi)方式改革的任務(wù)目標(biāo) 45 按項(xiàng)目付費(fèi)為主 整體付費(fèi)（定額付費(fèi)、預(yù)付制、打包付費(fèi)）為主 總額控制 住院和門診按病種付費(fèi) 門診按人頭付費(fèi) “結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開(kāi)展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)?！? 付費(fèi)方式的實(shí)施程序 現(xiàn)狀評(píng)估，決定付費(fèi)方式 基金收入預(yù)算 基金支出預(yù)算 測(cè)算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 確定風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式 建立監(jiān)督考核機(jī)制 把監(jiān)督考核結(jié)果與實(shí)際支付結(jié)合起來(lái) 建立監(jiān)督考核機(jī)制 歷史數(shù)據(jù) 談判機(jī)制 以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制在于醫(yī)療供方 ? 由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個(gè)由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場(chǎng)，市場(chǎng)規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，不僅消費(fèi)者個(gè)人對(duì)這個(gè)市場(chǎng)的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無(wú)效的，就是專業(yè)的監(jiān)管隊(duì)伍和所謂的“高級(jí)監(jiān)控手段”在對(duì)醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無(wú)力的。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費(fèi)用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵機(jī)制就是要使醫(yī)療供方承擔(dān)起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費(fèi)用的雙重職責(zé)（即所謂水龍頭理論）。 ? 因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，其目的就是在于通過(guò)定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 但是，由于醫(yī)療供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主控性太強(qiáng)，即使使用各種定額預(yù)付制度（除總額預(yù)付制外），醫(yī)療供方對(duì)每一種支付制度最終都會(huì)拿出應(yīng)對(duì)的策略，不論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（ DRGs）等等， 只要留有可向外擴(kuò)展的空間，他們總會(huì)使服務(wù)的數(shù)量和費(fèi)用越做越大 。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）的特點(diǎn)： ? 醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過(guò)協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定的時(shí)期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用，（通俗的說(shuō)就是大包干了）。 ? 從概念可以看出總額預(yù)付制的特點(diǎn)在于基本上沒(méi)有給醫(yī)療供方留下無(wú)論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴(kuò)展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參與管理醫(yī)療費(fèi)用作用的、費(fèi)用控制性最強(qiáng)的醫(yī)療費(fèi)用支付制度。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ 52 不同付費(fèi)方式下醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)變化 醫(yī)療服務(wù)提供方 付費(fèi)方式 費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn) DRG 患者 醫(yī)療保險(xiǎn)管理方 博弈合作 ? 總額預(yù)付制度是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展到較為成熟階段后的主要費(fèi)用支付形式。 英國(guó) 加拿大 澳大利亞 采用國(guó)家舉例 德國(guó) 采用國(guó)家舉例 采用國(guó)家實(shí)例 ? 運(yùn)用總額預(yù)付制的國(guó)際典型 —— 德國(guó) 1993年德國(guó)制訂的 “衛(wèi)生保健法案 ”規(guī)定，門診服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)，超過(guò)總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；住院服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按平均床日付費(fèi)，超過(guò)總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān) 75%，醫(yī)院承擔(dān) 25%。這樣的支付方式通過(guò)控制醫(yī)生的總體補(bǔ)償水平，促進(jìn)了醫(yī)生的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用上升。 為了在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)還能保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，德國(guó)政府在全國(guó) 750家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，實(shí)行總額預(yù)算下的按病種付費(fèi)的支付方式。試點(diǎn)結(jié)果表明， 750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院時(shí)間降低 30%。 在此基礎(chǔ)上，自 2023年起，德國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)強(qiáng)制實(shí)施統(tǒng)一的按病種分類收費(fèi) (DRG)制度，務(wù)求使醫(yī)療資源的利用更高效。發(fā)展到現(xiàn)在， “總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì) ”的政策正在德國(guó)推行。 （一）指導(dǎo)思想 ?以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，著力保障和改善民生，從實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理新農(nóng)合和醫(yī)療衛(wèi)生