【正文】 病種的選擇，應(yīng)當(dāng)本著診療規(guī)范、費(fèi)用測算相對(duì)簡單的原則，可優(yōu)先在衛(wèi)生部已經(jīng)確定實(shí)施臨床路徑的病種中選擇。 ? 各地要按照要求從 2023年開始積極推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病種全覆蓋的支付方式改革試點(diǎn)工作，并逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍，爭取到 2023年實(shí)現(xiàn)在所有的統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)施的目標(biāo)。適用于住院床日相對(duì)穩(wěn)定的病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 總額預(yù)付制的優(yōu)缺點(diǎn) 三、為什么要進(jìn)行新農(nóng)合付費(fèi)制度改革（目的和意義） 支付制度改革目的 ?五個(gè)有利于 ： ， ?對(duì)確保新農(nóng)合制度健康運(yùn)行，助推公立醫(yī)院改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義。 ? 因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式，其目的就是在于通過定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。試點(diǎn)結(jié)果表明， 750家醫(yī)院的平均醫(yī)療費(fèi)降低35%，平均住院時(shí)間降低 30%。建立衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門共同參與的談判機(jī)制，公平公正，公開透明，協(xié)商確定預(yù)付總額。 （三）主要內(nèi)容 ?人均大病統(tǒng)籌基金根據(jù)各地情況決定，從門診統(tǒng)籌基金中按人均不低于 10元的標(biāo)準(zhǔn)納入大病統(tǒng)籌基金。 ?經(jīng)綜合考核，主要控制指標(biāo)達(dá)不到規(guī)定要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各地根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)低統(tǒng)籌基金撥付比例。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 5%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過8%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 10%。主要用于防止向縣外不合理轉(zhuǎn)診。 ?近二、三十年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu) (主要是中大型醫(yī)院 )作為賣方市場的主導(dǎo)者，從來不會(huì)感到醫(yī)療服務(wù)需求還會(huì)受到限制。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（一） ? 轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，加強(qiáng)成本意識(shí) – 在新型付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用波動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此必須重視內(nèi)部成本管理，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員的成本意識(shí)。 ? 住院單病種付費(fèi)： 目前主要在縣鄉(xiāng)兩級(jí)，針對(duì)診斷明確、治療方案穩(wěn)定、疾病界限清晰的部分典型病種，按照當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種既往幾年的平均診療費(fèi)用，結(jié)合物價(jià)增長因素和新農(nóng)合基金能力，確定支付定額。 ?形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過降低成本和住院床日自我控制費(fèi)用的 自我 約束機(jī)制 。 86 （三）設(shè)計(jì)理念與思路 價(jià)格概念與要素： 支付改革是價(jià)格的改革。 ? 縣鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦人員辦具備了一定的管理經(jīng)驗(yàn) 。 ?提高實(shí)際補(bǔ)償比和參合農(nóng)民受益水平。付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一般按歷史數(shù)據(jù)再加上物價(jià)或協(xié)商確定，最大的優(yōu)點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)住院病種的全覆蓋。 總額預(yù)付改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（二） ? 規(guī)范診療過程，開發(fā)臨床路徑 – 在總成本控制之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療不僅要符合醫(yī)學(xué)科學(xué)原則，而且要具有較好的 “成本 效果 ”特征，開發(fā)出具有科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性的臨床路徑 ?？偪貙⑹顾麄兦逦目吹?，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)原來還是會(huì)受到限制的。按一定比例隨機(jī)抽取部分住院費(fèi)用較高和較低參合患者的病例進(jìn)行出入院標(biāo)準(zhǔn)考核。市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 10%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過 5%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用目錄外藥品和目錄外診療項(xiàng)目。 （三）主要內(nèi)容 ?支付方式 ?年度預(yù)付總額基金實(shí)行 “ 按月預(yù)撥、年終結(jié)算 ” 的方式支付，預(yù)付總額分解到月，每月初按當(dāng)月預(yù)付額的 90%預(yù)撥醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額增長幅度控制在 510%，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在 1520%，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制在1015%。建立激勵(lì)約束與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，提高資金使用效益，切實(shí)維護(hù)參合人員利益。發(fā)展到現(xiàn)在， “總額預(yù)算、超支分擔(dān)、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì) ”的政策正在德國推行。 為什么會(huì)實(shí)行總額預(yù)付？ ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（ globle budget）的特點(diǎn)： ? 醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個(gè)總的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算額度，在一定的時(shí)期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，不論醫(yī)療供方的實(shí)際費(fèi)用是多少，保險(xiǎn)方都按預(yù)算總額支付費(fèi)用，（通俗的說就是大包干了）。 支付制度改革的意義 ?有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革重點(diǎn)?？紤]：醫(yī)院等級(jí)、規(guī)模、醫(yī)療設(shè)施的水平、服務(wù)能力、服務(wù)人口以及上年度的費(fèi)用總額、醫(yī)療價(jià)格變化等等。 一、支付制度的基本理論 ? 支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險(xiǎn)和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價(jià)格的一系列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱 ? 支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對(duì)稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格趨于公平合理 ? 建立支付制度的前提：相對(duì)完善的醫(yī)療保障制度 ? 支付制度的基本要素： – 醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項(xiàng)目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)） – 醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法 – 醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定 – 費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法 – 爭議處理辦法 服務(wù)單元的界定 ? 服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提 ? 服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對(duì)清楚的單元，使之能夠成為一個(gè)獨(dú)立的產(chǎn)品，以確定價(jià)格 ? 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個(gè)能夠相對(duì)清楚反映成本的相對(duì)獨(dú)立的服務(wù)單元，以利于成本核算 ? 最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項(xiàng)目，如一種藥品、一項(xiàng)檢查等。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （二）住院費(fèi)用支付改革 ?按床日付費(fèi) ?是將所有住院疾病分為若干類，合理確定平均住院日，經(jīng)測算確定各類住院疾病不同床日段的床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)疾病診療每日臨床活動(dòng)及資源消耗情況，并按住院床日累計(jì)計(jì)算每例住院病人的付費(fèi)額。 ?預(yù)算總額用于購買鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的一般性疾病門診服務(wù)。 要堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，通過建立新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制確定合理的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。 ?逐步對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其所有病種全面實(shí)行支付方式改革，防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避新的支付方式的行為，有效發(fā)揮支付方式改革的綜合作用。 一、充分認(rèn)識(shí)支付方式改革的重要意義