【正文】 ? 核心是由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。 ? 對于新農(nóng)合制度持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展，保障參合農(nóng)民權(quán)益具有重要意義。 對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有利于引導(dǎo)參合人員常見疾病在基層就醫(yī)和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分級醫(yī)療。 二、指導(dǎo)思想和基本原則 強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管、保證服務(wù)水平。 三、支付方式改革的主要內(nèi)容 ? （二）住院費(fèi)用支付改革 ?按病種付費(fèi) ?是指根據(jù)住院病人所換病種確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用支付方式。 四、建立并完善支付方式評價(jià)和監(jiān)管措施 ? 對住院費(fèi)用的支付 ?新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程的監(jiān)管，促進(jìn)合理診療，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。 服務(wù)單元的界定 ? 為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù) ? 以服務(wù)時(shí)間，假定每個(gè)醫(yī)生對每個(gè)病人服務(wù)一天的價(jià)值是等值的 ——按住院床日付費(fèi) ? 以服務(wù)人數(shù)，假定每個(gè)社區(qū)醫(yī)生對每個(gè)社區(qū)人員服務(wù)的價(jià)值是等值的 ——按人頭付費(fèi) ? 以病種，假定一個(gè)醫(yī)生對病種相同的每個(gè)病人的服務(wù)價(jià)值是等值的 ——按病種付費(fèi) ? 以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷歸為一組，這一組疾病的服務(wù)價(jià)值是等值的 ——按診斷分組付費(fèi) 醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法 ? 醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個(gè)產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量 ? 按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣 醫(yī)療服務(wù)單元價(jià)格的確定 ? 以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價(jià) ? 需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體之間的團(tuán)購價(jià)格 ? 遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則 ? 合理的價(jià)格必須是醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間良性競爭 費(fèi)用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費(fèi)用的辦法 ? 是指醫(yī)療保險(xiǎn)和病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付資金的具體辦法 ? 包括： – 預(yù)付或后付 – 一人一結(jié)或一期一結(jié) – 分期結(jié)帳或一次算清 – 結(jié)算周期或長或短 爭議處理辦法 ? 違約約定 ? 違規(guī)處理 ? 爭議仲裁 ? 支付制度的基本原則 ?符合醫(yī)學(xué)基本規(guī)律 ?符合市場基本規(guī)律 ?平等協(xié)商、公開透明 ?規(guī)范與靈活 ? 支付制度的幾種形式 – 按項(xiàng)目付費(fèi) – 按床日付費(fèi) – 按病種付費(fèi) – 按診斷相關(guān)分組付費(fèi) – 按人頭付費(fèi) – 按預(yù)算總額付費(fèi) 與支付制度相關(guān)的制度 ? 醫(yī)療保障制度的模式：直接提供還是購買服務(wù) ? 醫(yī)師管理制度：是否有競爭性 ? 醫(yī)生分配制度：是否體現(xiàn)醫(yī)生價(jià)值 ? 醫(yī)院財(cái)務(wù)制度：是否準(zhǔn)確反映收入和成本 二、新農(nóng)合費(fèi)用支付方式簡介 新農(nóng)合常見的支付方式 ?按項(xiàng)目支付 ?按病種支付 ?按人頭支付 ?按服務(wù)人次支付 ?按住院床日付費(fèi) ?總額預(yù)付 按服務(wù)項(xiàng)目支付 (FFS) ?含義 :醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)供方提供的醫(yī)療服務(wù)的項(xiàng)目和數(shù)量，按照每個(gè)項(xiàng)目的價(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供補(bǔ)償?shù)姆绞健? ?可能增加患者投訴，加大監(jiān)控力度。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費(fèi)。 英國 加拿大 澳大利亞 采用國家舉例 德國 采用國家舉例 采用國家實(shí)例 ? 運(yùn)用總額預(yù)付制的國際典型 —— 德國 1993年德國制訂的 “衛(wèi)生保健法案 ”規(guī)定，門診服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按項(xiàng)目付費(fèi)，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；住院服務(wù)實(shí)行總額預(yù)算下的按平均床日付費(fèi)，超過總額預(yù)算部分，醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān) 75%，醫(yī)院承擔(dān) 25%。 （二）目標(biāo)原則 ?實(shí)施新農(nóng)合住院費(fèi)用總額預(yù)付堅(jiān)持以下基本原則： ?（一）總額控制、收支平衡。 （三）主要內(nèi)容 ?總額預(yù)算 ?根據(jù) 往年統(tǒng)籌基金結(jié)余和當(dāng)年籌資 情況，按規(guī)定預(yù)留統(tǒng)籌基金總額 1020%后，測算當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)付總額。 預(yù)算總額計(jì)算方法 ?計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額：醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年住院費(fèi)用預(yù)付總額 =上年度統(tǒng)籌基金實(shí)際補(bǔ)償費(fèi)用 （ 1+可使用統(tǒng)籌基金總額增長系數(shù)）。 ?嚴(yán)格控制次均住院費(fèi)用增長幅度。 ?年出院人次數(shù)。 ?參合患者滿意度（投訴率）。 ?從一個(gè)地方來看，那種不考慮資金總量的醫(yī)療事業(yè)的盲目發(fā)展，無序競爭，重復(fù)建設(shè)的狀況一定受到限制；而科學(xué)規(guī)劃，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源一定會引起高度重視。為了吸引患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提高為患者服務(wù)的意識和同行競爭的意識。 提高對住院病種的覆蓋率，最好一種支付制度覆蓋全部住院病人。 ?從實(shí)際出發(fā)，把握農(nóng)村衛(wèi)生管理現(xiàn)狀。 病種分類床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測算方法 設(shè)計(jì)流程 ?抽取病歷，分機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)次均住院費(fèi)用 、 住院床日 和每日診療費(fèi)用明細(xì) 近 23年縣鄉(xiāng)兩級住院病歷，縣級30%，鄉(xiāng)級50% ?把醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) ?把住院疾病分為危急重癥病人、非危急重癥病人、擇期手術(shù)病人和兒科病人四類 依據(jù)疾病特征和費(fèi)用水平及專家意見 根據(jù) 《 綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則 》 標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理等級對危急重癥病人進(jìn)行分段 根據(jù)專家意見對手術(shù)病人按術(shù)前 、 術(shù)中和術(shù)后分段 根據(jù)專家意見對其他疾病按住院天數(shù)分段 根據(jù)診療項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) ， 由專家界定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同護(hù)理級別的平均費(fèi)用 專家審核病歷 ， 判斷不合理診療項(xiàng)目并確定不合理費(fèi)用比例 ， 確定不同醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 與專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)討論，根據(jù)運(yùn)行結(jié)果調(diào)整完善后最終確定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 謝 謝！