【文章內容簡介】 5mmHg。 實驗室檢查： 血紅蛋白 70g/L，尿：比重 ， 蛋白 (+++)， 顆粒管型 (+)，膿細胞 ()。血非蛋 白氮 (NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第 5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第 7天出現(xiàn)昏迷，第 8天死亡。 （ BUN的正常值為： ～ ） 尸體解剖主要所見： 左腎重 37g，右腎重 34g；兩腎體積明顯縮小， 表面呈細顆粒狀，但無瘢痕；切面見腎實質變 薄，皮髓質分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。 鏡下見多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管 萎縮。間質纖維組織明顯增生及淋巴細胞浸潤； 殘留腎小球體積增大，腎小管擴張，間質小動脈 壁硬化，管腔狹小 。 心臟重 450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白 附著，并有少量出血點，左室壁增厚，左右心室 稍擴張。腦重 1600g,腦回增寬，腦溝變淺。 分析題： 。 。 、發(fā)展過程及死因 參考答案： 。 病理診斷 : 慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。 診斷依據(jù)： 病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡 (尿毒癥性腦病 )、心包炎 (尿毒癥性心包炎 )、腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 。 ◆ 腎纖維化及腎細小動脈硬化 → 腎缺血 → 腎素分泌增加 → 高血壓 → 心肌肥厚； ◆ 早期部分腎單位健存 → 多尿、夜尿等； ◆ 晚期大量腎單位破壞 ,腎小球濾過率明顯下降 → 少尿、等滲尿； ◆ 尿毒癥性心包炎 (纖維素性炎 )→ 心包摩擦音； ◆ 腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )→ 嗜睡昏迷 (尿毒癥性腦病 ) 、發(fā)展過程及死因。 慢性腎炎 慢性腎功能衰竭 尿毒癥 (死因 ) 死亡 第 22節(jié) 頭 痛 病因 ? 顱腦病變：感染，血管病變，占位性病變，顱 腦外傷，其他 ? 顱外病變：顱骨，頸部，神經(jīng)痛，其他 ? 全身性疾?。? ? 神經(jīng)癥： 發(fā)病機制 ? 血管因素 ? 腦膜刺激或牽拉 ? 具有痛覺的腦神經(jīng)或頸神經(jīng)被刺激，牽拉 ? 頭頸部肌肉的收縮 ? 五官和頸椎病變引起 ? 生化因素及內分泌紊亂 ? 神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn) ? 發(fā)病情況：腦炎（發(fā)熱伴頭痛） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)熱，意識障礙，無發(fā)熱） 偏頭痛（長期，反復發(fā)作性，搏動性） 顱內占位（伴嘔吐，緩脈，視乳頭水腫） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛部位： 偏頭痛（單側） 顱內占位（部位彌散） 高血壓（額部或整個頭部） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（伴頸疼痛） 眼源性頭痛（眼眶，前額，顳部） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛的程度與性質 最劇烈（偏頭痛，腦膜刺激痛） 電擊樣痛（神經(jīng)痛） 搏動性痛（高血壓，血管性，發(fā)熱） 輕中度頭痛（腦腫瘤） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間： 顱內占位（清晨加重） 女性偏頭痛（與月經(jīng)周期相關） ? 加重或減輕頭痛的因素 伴隨癥狀及問診要點 ? 伴劇烈嘔吐：顱高壓 ? 伴眩暈：小腦腫瘤，椎基底動脈供血不足 ? 伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤 ? 伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 伴神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)功能性頭痛 介紹幾個常見癥狀的概念 ? 頭暈 ? 眩暈 ? 暈厥 討論 ? 中年男性，高血壓病史 3年，與別人爭吵后突然出現(xiàn)頭痛，劇烈，伴惡心，嘔吐，測血壓220/120mmhg。該患者最有可能的診斷是（ ） A 高血壓腦病 B蛛網(wǎng)膜下腔出血 C腦腫瘤 D偏頭痛 第二十三節(jié) 眩 暈 概述 ? 眩暈 是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，是一種運動幻覺。在眩暈發(fā)作時，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)。一般無意識障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起 病因與臨床表現(xiàn) ? 1．周圍性眩暈 （耳性眩暈） （ 1）梅尼埃病 ：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點 （ 2）迷路炎 多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點。 檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷 （ 3）前庭神經(jīng)元炎 ：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達 6周，痊愈后很少復發(fā) 病因與臨床表現(xiàn) （ 4）內耳藥物中毒 ：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。藥物中毒性眩暈恢復較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時前庭功能呈永久性損害。 （ 5）位置性眩暈 ：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽儭? （ 6）暈動病 ：見于乘車船時，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。 病因與臨床表現(xiàn) ? 中樞性眩暈 （腦性眩暈） （ 1）顱內外血管性疾病 ：椎 基動脈供血不足，小腦出血 （ 2）顱內占位性病變 ：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤 （ 3）顱內感染性疾病 ：小腦膿腫 （ 4）顱內脫髓鞘疾病及變性疾病 ：延髓空洞癥 （ 5）癲癎 病因與臨床表現(xiàn) ? 3．其他原因的眩暈 （ 1）全身性疾病 ：尿毒癥 （ 2）心血管疾病 ：低血壓、高血壓 （ 3）眼源性 ：屈光不正 （ 4）頭部或頸椎損傷后 （ 5）血液病 ：各種類型的貧血 （ 6）自主神經(jīng)功能紊亂 以上疾病可有不同程度眩暈，但無真正旋轉感，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn) 伴隨癥狀 1．伴 共濟失調 小腦、顱后凹或腦干病變 2．伴 眼球震顫 腦干病變、梅尼埃病 3．伴 惡心、嘔吐 梅尼埃病 4．伴 耳鳴、聽力下降 前庭器官疾病 第二十四節(jié) 暈 厥 暈 厥 ? 暈厥（昏厥） 是一種短暫意識喪失狀態(tài)，由于一時性廣泛腦供血不足所引起，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復，少有后遺癥 病因 引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時性閉塞等 1．血管舒縮障礙 見于體位性低血壓 2．心臟病 見于嚴重心律失常 3．腦血管病 見于短暫性腦缺血發(fā)作4．血液成分異常 見于重癥貧血 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制 1．血管舒縮障礙 （ 1）體位性低血壓（直立性低血壓）： 所致的暈厥特點為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續(xù)時間短?？梢娪冖俪志谜玖⒂诠潭ㄎ恢眉伴L期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營養(yǎng)不良 等 （ 2）頸動脈竇綜合征： 表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇，突然轉頭，衣領過緊等 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制 （ 3）血管迷走性暈厥 ：多見于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等），表現(xiàn)為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥 （ 4）排尿性暈厥 ：多見于青年男性，在排尿或排尿結束時發(fā)作，病人突然暈倒、意識喪失，持續(xù)約 1～ 2分鐘，自行蘇醒、無后遺癥。個別病人伴有四肢短時間抽搐，暈厥可有復發(fā) 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制 （ 5）咳嗽性暈厥 ：見于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。病人以 40～ 60歲的男性多見。表現(xiàn)為在劇烈咳嗽后突然意識喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復，過后多無不適 （ 6）其他因素 ：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，致暈厥發(fā)作 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制 2．心源性暈厥 主要表現(xiàn)是在心臟停搏 5～ 10秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏 15秒鐘以上便出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發(fā)生 3．腦源性暈厥 由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等 4．血液成分異常 ①重癥貧血 ：因血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥； ②低血糖狀態(tài) ：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。 ③換氣過度綜合征 ：表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發(fā)生手足搐搦。 ④高原暈厥 ：是由于短暫缺氧引起 伴隨癥狀 1．伴有明顯的 自主神經(jīng)功能障礙 ，多見于血管迷走性暈厥 2．伴有 心率明顯改變 ，見于心源性暈厥 3．伴有 面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難 ，見于急性左心衰竭 4．伴有 發(fā)熱、水腫、杵狀指 ，提示心肺疾病 5．伴有 抽搐 ，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥 6．伴有 頭痛、嘔吐、視聽障礙 ，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 7．伴有 呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐 ，見于換氣過度綜合征、癔癥等 第二十六節(jié) 意 識 障 礙 意識 概念 ? 是指大腦的 覺醒程度 是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運動和行為表達出來 是 CNS對內、外環(huán)境刺激應答反應的能力 ? 該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙 ? 意識的 內容 ：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等 ? 影響意識的 結構 ：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機構 意識障礙的概念 ? 是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。 病 因 ?顱腦疾病 感染性疾病 ,非感染性疾病 癲癇病人的腦電圖 ?全身性疾病 重度急性感染 內分泌與代謝紊亂 循環(huán)障礙 中毒 理化因素 臨床表現(xiàn) ?1. 嗜睡 患者處于睡眠狀態(tài)，可被輕刺激所喚醒，醒后能正確回答問題， 是意識障礙早期表現(xiàn)。常見于顱內壓增高病人 ? 較嗜睡程度深的意識障礙，對時間、地點、人物的定向能力障礙 ? 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，答非所問 ? 意識喪失 , 不能喚醒，無自主運動 ? 躁動不安，胡言亂語 昏迷程度的鑒別 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激反應 有反應 重刺激可有 無反應 無意識自發(fā)動作 可有 很少 無 腱反射 存在 減弱或消失 消失 瞳孔對光反射 存在 遲鈍 消失 生命體征 無變化 輕度變化 明顯變化 抽搐與驚厥 ? 抽搐 (tic)與驚厥 (convulsion)：均屬不隨意運動。 ? 抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動或強烈收縮，?？梢痍P節(jié)運動和強直。 ? 驚厥：當肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識消失。 病 因 ? 可分為：特發(fā)性和癥狀性。 ? 特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。 ? 癥狀性病因： ?腦部疾病： 1）感染：結核、膿腫、炎癥； 2）外傷： 3）腫瘤： 4）血管疾?。?）寄生蟲：血吸蟲病、包蟲病、囊蟲??；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。 病 因 ? 全身性疾?。? ? 1）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢