【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 5mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血紅蛋白 70g/L，尿：比重 ， 蛋白 (+++)， 顆粒管型 (+)，膿細(xì)胞 ()。血非蛋 白氮 (NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第 5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第 7天出現(xiàn)昏迷，第 8天死亡。 （ BUN的正常值為： ～ ） 尸體解剖主要所見(jiàn)： 左腎重 37g，右腎重 34g；兩腎體積明顯縮小， 表面呈細(xì)顆粒狀，但無(wú)瘢痕；切面見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)變 薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。 鏡下見(jiàn)多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管 萎縮。間質(zhì)纖維組織明顯增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)； 殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動(dòng)脈 壁硬化，管腔狹小 。 心臟重 450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白 附著，并有少量出血點(diǎn)，左室壁增厚，左右心室 稍擴(kuò)張。腦重 1600g,腦回增寬，腦溝變淺。 分析題： 。 。 、發(fā)展過(guò)程及死因 參考答案： 。 病理診斷 : 慢性腎炎、慢性腎功能衰竭、尿毒癥。 診斷依據(jù)： 病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡 (尿毒癥性腦病 )、心包炎 (尿毒癥性心包炎 )、腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。 。 ◆ 腎纖維化及腎細(xì)小動(dòng)脈硬化 → 腎缺血 → 腎素分泌增加 → 高血壓 → 心肌肥厚； ◆ 早期部分腎單位健存 → 多尿、夜尿等； ◆ 晚期大量腎單位破壞 ,腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降 → 少尿、等滲尿； ◆ 尿毒癥性心包炎 (纖維素性炎 )→ 心包摩擦音； ◆ 腦回增寬腦溝變淺 (腦水腫 )→ 嗜睡昏迷 (尿毒癥性腦病 ) 、發(fā)展過(guò)程及死因。 慢性腎炎 慢性腎功能衰竭 尿毒癥 (死因 ) 死亡 第 22節(jié) 頭 痛 病因 ? 顱腦病變：感染，血管病變，占位性病變，顱 腦外傷，其他 ? 顱外病變：顱骨，頸部，神經(jīng)痛，其他 ? 全身性疾?。? ? 神經(jīng)癥： 發(fā)病機(jī)制 ? 血管因素 ? 腦膜刺激或牽拉 ? 具有痛覺(jué)的腦神經(jīng)或頸神經(jīng)被刺激，牽拉 ? 頭頸部肌肉的收縮 ? 五官和頸椎病變引起 ? 生化因素及內(nèi)分泌紊亂 ? 神經(jīng)功能紊亂 臨床表現(xiàn) ? 發(fā)病情況：腦炎（發(fā)熱伴頭痛） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（發(fā)熱，意識(shí)障礙，無(wú)發(fā)熱） 偏頭痛（長(zhǎng)期，反復(fù)發(fā)作性，搏動(dòng)性） 顱內(nèi)占位（伴嘔吐，緩脈，視乳頭水腫） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛部位： 偏頭痛（單側(cè)） 顱內(nèi)占位（部位彌散） 高血壓（額部或整個(gè)頭部） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（伴頸疼痛） 眼源性頭痛（眼眶，前額，顳部） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛的程度與性質(zhì) 最劇烈（偏頭痛，腦膜刺激痛） 電擊樣痛（神經(jīng)痛） 搏動(dòng)性痛（高血壓，血管性，發(fā)熱） 輕中度頭痛（腦腫瘤） 臨床表現(xiàn) ? 頭痛出現(xiàn)的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間： 顱內(nèi)占位（清晨加重） 女性偏頭痛（與月經(jīng)周期相關(guān)） ? 加重或減輕頭痛的因素 伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn) ? 伴劇烈嘔吐：顱高壓 ? 伴眩暈：小腦腫瘤，椎基底動(dòng)脈供血不足 ? 伴視力障礙：青光眼或腦腫瘤 ? 伴腦膜刺激征：腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 伴神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)功能性頭痛 介紹幾個(gè)常見(jiàn)癥狀的概念 ? 頭暈 ? 眩暈 ? 暈厥 討論 ? 中年男性，高血壓病史 3年，與別人爭(zhēng)吵后突然出現(xiàn)頭痛，劇烈，伴惡心，嘔吐，測(cè)血壓220/120mmhg。該患者最有可能的診斷是（ ） A 高血壓腦病 B蛛網(wǎng)膜下腔出血 C腦腫瘤 D偏頭痛 第二十三節(jié) 眩 暈 概述 ? 眩暈 是患者感到自身或周圍環(huán)境物有旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。在眩暈發(fā)作時(shí)，常伴有客觀的平衡障礙及惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白等表現(xiàn)。一般無(wú)意識(shí)障礙，主要由迷走、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起，亦可由于其他系統(tǒng)或全身性疾病而引起 病因與臨床表現(xiàn) ? 1．周圍性眩暈 （耳性眩暈） （ 1）梅尼埃病 ：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn) （ 2）迷路炎 多由中耳炎并發(fā)，以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退及眼球震顫為主要特點(diǎn)。 檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷 （ 3）前庭神經(jīng)元炎 ：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá) 6周，痊愈后很少?gòu)?fù)發(fā) 病因與臨床表現(xiàn) （ 4）內(nèi)耳藥物中毒 ：常由鏈霉素、慶大霉素中毒性損害所致。多為漸進(jìn)性眩暈伴耳鳴、聽(tīng)力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。藥物中毒性眩暈恢復(fù)較慢，需數(shù)月或數(shù)年之久，有時(shí)前庭功能呈永久性損害。 （ 5）位置性眩暈 ：病人頭部處在一定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽(tīng)力減退?？梢?jiàn)于迷路和中樞病變。 （ 6）暈動(dòng)病 ：見(jiàn)于乘車船時(shí)，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。 病因與臨床表現(xiàn) ? 中樞性眩暈 （腦性眩暈） （ 1）顱內(nèi)外血管性疾病 ：椎 基動(dòng)脈供血不足，小腦出血 （ 2）顱內(nèi)占位性病變 ：聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤 （ 3）顱內(nèi)感染性疾病 ：小腦膿腫 （ 4）顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病 ：延髓空洞癥 （ 5）癲癎 病因與臨床表現(xiàn) ? 3．其他原因的眩暈 （ 1）全身性疾病 ：尿毒癥 （ 2）心血管疾病 ：低血壓、高血壓 （ 3）眼源性 ：屈光不正 （ 4）頭部或頸椎損傷后 （ 5）血液病 ：各種類型的貧血 （ 6）自主神經(jīng)功能紊亂 以上疾病可有不同程度眩暈，但無(wú)真正旋轉(zhuǎn)感，一般不伴聽(tīng)力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn) 伴隨癥狀 1．伴 共濟(jì)失調(diào) 小腦、顱后凹或腦干病變 2．伴 眼球震顫 腦干病變、梅尼埃病 3．伴 惡心、嘔吐 梅尼埃病 4．伴 耳鳴、聽(tīng)力下降 前庭器官疾病 第二十四節(jié) 暈 厥 暈 厥 ? 暈厥（昏厥） 是一種短暫意識(shí)喪失狀態(tài)，由于一時(shí)性廣泛腦供血不足所引起，發(fā)作時(shí)病人因肌張力消失不能保持正常姿勢(shì)而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，少有后遺癥 病因 引起暈厥的主要原因有：心輸出量減少或心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管的普遍性暫時(shí)性閉塞等 1．血管舒縮障礙 見(jiàn)于體位性低血壓 2．心臟病 見(jiàn)于嚴(yán)重心律失常 3．腦血管病 見(jiàn)于短暫性腦缺血發(fā)作4．血液成分異常 見(jiàn)于重癥貧血 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 1．血管舒縮障礙 （ 1）體位性低血壓（直立性低血壓）： 所致的暈厥特點(diǎn)為：血壓急劇下降，心率變化不大，持續(xù)時(shí)間短。可見(jiàn)于①持久站立于固定位置及長(zhǎng)期臥床者；②服用某些藥物（如氯丙嗪、胍乙啶等降壓藥物）或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；③全身性疾病，糖尿病性神經(jīng)病變，慢性營(yíng)養(yǎng)不良 等 （ 2）頸動(dòng)脈竇綜合征： 表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。中年以上多見(jiàn)。常見(jiàn)的誘因有用手壓迫頸動(dòng)脈竇，突然轉(zhuǎn)頭，衣領(lǐng)過(guò)緊等 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 （ 3）血管迷走性暈厥 ：多見(jiàn)于年輕體弱女性，暈厥為發(fā)作性，常用明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等），表現(xiàn)為暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘后突然意識(shí)喪失、血壓下降、脈搏微弱，數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無(wú)后遺癥 （ 4）排尿性暈厥 ：多見(jiàn)于青年男性，在排尿或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，病人突然暈倒、意識(shí)喪失，持續(xù)約 1～ 2分鐘，自行蘇醒、無(wú)后遺癥。個(gè)別病人伴有四肢短時(shí)間抽搐，暈厥可有復(fù)發(fā) 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 （ 5）咳嗽性暈厥 ：見(jiàn)于有慢性肺部疾病者劇烈咳嗽后發(fā)生。病人以 40～ 60歲的男性多見(jiàn)。表現(xiàn)為在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失，數(shù)秒至數(shù)分鐘自行恢復(fù)，過(guò)后多無(wú)不適 （ 6）其他因素 ：如劇烈疼痛、胸腔疾病，由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，致暈厥發(fā)作 臨床表現(xiàn)與發(fā)生機(jī)制 2．心源性暈厥 主要表現(xiàn)是在心臟停搏 5～ 10秒鐘出現(xiàn)暈厥，停搏 15秒鐘以上便出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。暈厥可在任何體位發(fā)生 3．腦源性暈厥 由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語(yǔ)言障礙等 4．血液成分異常 ①重癥貧血 ：因血氧低下而在用力時(shí)發(fā)生暈厥； ②低血糖狀態(tài) ：表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。 ③換氣過(guò)度綜合征 ：表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，伴血鈣低而發(fā)生手足搐搦。 ④高原暈厥 ：是由于短暫缺氧引起 伴隨癥狀 1．伴有明顯的 自主神經(jīng)功能障礙 ，多見(jiàn)于血管迷走性暈厥 2．伴有 心率明顯改變 ，見(jiàn)于心源性暈厥 3．伴有 面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難 ，見(jiàn)于急性左心衰竭 4．伴有 發(fā)熱、水腫、杵狀指 ，提示心肺疾病 5．伴有 抽搐 ，見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥 6．伴有 頭痛、嘔吐、視聽(tīng)障礙 ，提示樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 7．伴有 呼吸深而快、肢體發(fā)麻、抽搐 ，見(jiàn)于換氣過(guò)度綜合征、癔癥等 第二十六節(jié) 意 識(shí) 障 礙 意識(shí) 概念 ? 是指大腦的 覺(jué)醒程度 是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過(guò)語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)和行為表達(dá)出來(lái) 是 CNS對(duì)內(nèi)、外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)的能力 ? 該能力減退或消失就意味著不同程度意識(shí)障礙 ? 意識(shí)的 內(nèi)容 ：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等 ? 影響意識(shí)的 結(jié)構(gòu) ：腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和中樞整合機(jī)構(gòu) 意識(shí)障礙的概念 ? 是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。 病 因 ?顱腦疾病 感染性疾病 ,非感染性疾病 癲癇病人的腦電圖 ?全身性疾病 重度急性感染 內(nèi)分泌與代謝紊亂 循環(huán)障礙 中毒 理化因素 臨床表現(xiàn) ?1. 嗜睡 患者處于睡眠狀態(tài)，可被輕刺激所喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題， 是意識(shí)障礙早期表現(xiàn)。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高病人 ? 較嗜睡程度深的意識(shí)障礙，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力障礙 ? 處于較深的睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語(yǔ)刺激方可喚醒，答非所問(wèn) ? 意識(shí)喪失 , 不能喚醒，無(wú)自主運(yùn)動(dòng) ? 躁動(dòng)不安，胡言亂語(yǔ) 昏迷程度的鑒別 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 疼痛刺激反應(yīng) 有反應(yīng) 重刺激可有 無(wú)反應(yīng) 無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 可有 很少 無(wú) 腱反射 存在 減弱或消失 消失 瞳孔對(duì)光反射 存在 遲鈍 消失 生命體征 無(wú)變化 輕度變化 明顯變化 抽搐與驚厥 ? 抽搐 (tic)與驚厥 (convulsion)：均屬不隨意運(yùn)動(dòng)。 ? 抽搐：是指全身或局部成群骨骼肌肉非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。 ? 驚厥：當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱為驚厥。其表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)消失。 病 因 ? 可分為：特發(fā)性和癥狀性。 ? 特發(fā)性常由于先天性腦部不穩(wěn)定狀態(tài)所致。 ? 癥狀性病因： ?腦部疾?。?1）感染：結(jié)核、膿腫、炎癥； 2）外傷： 3）腫瘤： 4）血管疾?。?）寄生蟲(chóng)：血吸蟲(chóng)病、包蟲(chóng)病、囊蟲(chóng)??；6）其他：先天性腦發(fā)育障礙、原因未明的大腦變性等。 病 因 ? 全身性疾?。? ? 1）感染：急性胃腸炎、中毒性菌痢