醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則(編輯修改稿)
2025-03-27 12:34 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 膽管引流出的膽汁再從胃管注入，這些操作當(dāng)然也是由有經(jīng)驗的責(zé)任護(hù)士完成，然而，某天新來的實習(xí)護(hù)士非常勤快地替老師完成這一工作，但是 50毫升膽汁卻錯誤地注入到患者的血管而不是胃管。 膽汁誤注血管案 如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會作出這種選擇。 錯誤何其低級，災(zāi)難何其相似。這是責(zé)任心的缺失、帶教管理的缺失造成的，給患者、親人造成無法彌補(bǔ)的傷害，也給當(dāng)事者帶來一生中無限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告訴我們：只要存在發(fā)生事故的可能性，這個事故就會發(fā)生，它使一些可能性事件迅速轉(zhuǎn)化為突發(fā)性事故，并由此造成最大可能的損害 。 案例 4：福建三明麻醉死亡案 馮光樂， 26歲，男性， 9月 3日入院，診斷為急性闌尾炎， 9月 3日在持續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)過程中，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。搶救 23天無效，患者于 9月 26日凌晨 0時 44分死亡。 章春梅， 44歲，女性， 9月 10日入院，診斷為子宮肌瘤。 9月 18日進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后在病房出現(xiàn)呼吸停止，隨后心跳驟停。搶救 8天無效，患者于 9月 26日 18時 32分死亡。 鄒鄭濤， 3歲，男童，診斷為左腹股溝斜疝。 9月13日入院， 9月 24日進(jìn)行手術(shù)，靜脈全麻 +腰麻在手術(shù)過程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停及肺水腫。搶救 7小時無效，患者于手術(shù)當(dāng)日下午死亡。 姜陳鋒， 29歲，男性， 7月 4日入院，診斷為重型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。 10月 10日在全麻下行顱骨修補(bǔ)術(shù)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。搶救 19個小時無效，患者于 10月 11日凌晨 4時45分死亡。 三明市二醫(yī)院 —— 18天的“死亡魔咒” 衛(wèi)生部調(diào)查組得出的結(jié)論： ? 醫(yī)療安全意識不強(qiáng)，醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對患者生命體征觀察不細(xì)致，對病情變化判斷不準(zhǔn)確，對危及生命的急重癥處理不及時。 ? 規(guī)章制度落實不夠，術(shù)前討論制度、查對制度，交接班制度等醫(yī)療核心制度在該院沒有得到很好地執(zhí)行，部分醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中沒有嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，存在麻醉方式選擇不當(dāng)、患者監(jiān)測不到位等問題。 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。 ? 醫(yī)療風(fēng)險防范機(jī)制不健全，該院對連續(xù)發(fā)生的麻醉醫(yī)療安全事件重視不夠，將事件簡單認(rèn)定為“麻醉意外”，沒有及時分析查找事件原因并采取有效的干預(yù)措施，導(dǎo)致連續(xù)發(fā)生同類的醫(yī)療安全事件。 安全事故
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