醫(yī)療安全之墨菲定律和海恩法則(文件)
【正文】 23天無效，患者于 9月 26日凌晨 0時(shí) 44分死亡。搶救 8天無效，患者于 9月 26日 18時(shí) 32分死亡。 姜陳鋒， 29歲，男性， 7月 4日入院，診斷為重型顱腦損傷術(shù)后，氣管切開術(shù)后，全身散在軟組織挫傷，右鎖骨骨折。 三明市二醫(yī)院 —— 18天的“死亡魔咒” 衛(wèi)生部調(diào)查組得出的結(jié)論： ? 醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)院管理者及部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療安全重視不夠，麻醉科部分醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)患者生命體征觀察不細(xì)致，對(duì)病情變化判斷不準(zhǔn)確，對(duì)危及生命的急重癥處理不及時(shí)。 安全事故是可以預(yù)防的。 學(xué) 法律、法規(guī)，核心制度，診療操作規(guī)范等。 要鑒以前車，不要孤行已見。 , March 28, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 :28:2204:28:22March 28, 2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023年 3月 28日星期二 4時(shí) 28分 22秒 04:28:2228 March 2023 ? 1做前，能夠環(huán)視四周；做時(shí)，你只能或者最好沿著以腳為起點(diǎn)的射線向前。 :28:2204:28Mar2328Mar23 ? 1世間成事，不求其絕對(duì)圓滿，留一份不足，可得無限完美。 。 , March 28, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023年 3月 28日星期二 4時(shí) 28分 22秒 04:28:2228 March 2023 ? 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 3月 28日星期二 上午 4時(shí) 28分 22秒 04:28: ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 :28:2204:28Mar2328Mar23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023年 3月 28日星期二 4時(shí) 28分 22秒 04:28:2228 March 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 :28:2204:28:22March 28, 2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 , March 28, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 。 :28:2204:28Mar2328Mar23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 要亡羊補(bǔ)牢，不要一錯(cuò)再錯(cuò)。 要有應(yīng)變措施，不要進(jìn)退失據(jù)。 如何面對(duì)安全隱患？ 學(xué) 做 改 改 針對(duì)安全隱患制定持續(xù)改進(jìn)措施。 ? 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理不嚴(yán)。麻醉誘導(dǎo)氣管插管后數(shù)分鐘，出現(xiàn)心臟驟停。 9月13日入院， 9月 24日進(jìn)行手術(shù)，靜脈全麻 +腰麻在
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