【文章內(nèi)容簡介】 腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 開展產(chǎn)前診斷技術(shù)的機構(gòu)和人員要符合 《 產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法 》 等相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)前診斷技術(shù)的覆蓋面符合衛(wèi) Th計 Th行政部 門規(guī)劃要求 設(shè)置新 Th兒重癥監(jiān)護室（ NICU），符合保健院功能任務(wù)和實際收治患者需要。 制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 病理標本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 有制度保證免疫組織化學染色操作的規(guī)范和準確。 輸血科 /血庫人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。 電子 20病 1歷 7符 1合 9 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 49 婦女兒童安全 轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進 機 構(gòu) 管 理 婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進 保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向 質(zhì) 量 安 全 監(jiān) 測 指 標 服務(wù) 流程 管理 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 50 章節(jié)關(guān)系 條款類型 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 51 基本條款：適用于所有三級 /二級婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi) Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目 以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 52 評審結(jié)果判定 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 53 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進 成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果 有機制，且能有 效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無 評審結(jié)果判定 評價打分 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 54 【 A】 符合 “ B”，并 【 B】 符合 “ C”，并 【 C】 指標 ? 判定原則是要達到 “ B良好 ” 檔者，必須先符合 “ C合格 ” 檔的要求，要到 “ A優(yōu)秀 ” ，必須先符合 “ B良好 ” 檔的要求 評審結(jié)果判定 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 55 評審結(jié)果采用 A、 B、 C、 D、 E五檔表達方式 ? A優(yōu)秀 ? B良好 ? C合格 ? D不合格 ? E不適用，是指衛(wèi) Th計 Th行政部門根據(jù)婦幼保健院功能任務(wù)未批準的項 目，或同意不設(shè)置的項目 252。 有些條款只有 C，或 CB 正確理解 A 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 56 ? 基于問題的原因形成的改進計劃 ? 因有效的改進活動而獲得有效結(jié)果 ? 改進效果的穩(wěn)定性 ? 相關(guān)問題結(jié)果無矛盾 同一條款，不同評審專家組給出不同結(jié)論時，需評審專家們討論商定給出 最終結(jié)果 評審結(jié)果判定 202319 57 婦幼保健院評審標準培訓教材 項目 類別 第一章至第五章標準條款 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 58 評審標準與質(zhì)量安全 婦幼保健院評審標準培訓教材 202319 PART 3 機構(gòu)評審主題 質(zhì)量 安全 服務(wù) 績效 管理 職能 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 59 全面質(zhì)量管理 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 60 以 醫(yī)院為整體 ， 以服務(wù)對象為中心 ，通過 全院所有工作人員 的努力，利用 各種方法持續(xù)地改進 醫(yī)療服務(wù)的 各環(huán)節(jié)質(zhì)量 ，以滿足病人的要求。 四個維度 以為服務(wù)對象為中心 全面、全程、全員的參與管理，堅持預(yù)防為主 持續(xù)改進 PDCA的運作程序 質(zhì)量改善方法及工具的運用 評審考核涵蓋以下三個方面 的質(zhì)量 n結(jié)構(gòu) n過程 n結(jié)果 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 61 質(zhì)量管理主要內(nèi)容 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 62 建立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術(shù)管理 十大安全目標 應(yīng)急管理 醫(yī)學倫理知情同意 支持和保障服務(wù) 投訴 滿意度監(jiān)測 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用 婦幼保健院評審標準培訓教材 63 轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會 全員 參與 《 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 》 64 婦幼保健院評審標準培訓教材 第十一條 醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責 是： （一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求， 制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度 并組織實施； （二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息； （三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實 施； （四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實施； （五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施； （六）落實省級以上衛(wèi) Th計 Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 質(zhì)量與安全管理組織 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 65 委員會：定期研究醫(yī)療保健質(zhì)量管理等相關(guān)問題 ， 記錄質(zhì) 量管理活動過程 ， 為院長決策提供支持 。 職能部門：督導 、 檢查 、 總結(jié) 、 反饋和提出改進措施 ，落 實各項上級分派的任務(wù) ， 協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室間的工作 ， 向院領(lǐng) 導反饋工作落實情況 。 科室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量與安全管理小組職責 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 66 科室質(zhì)控小組由科主任、護士長和質(zhì)控員等 46人組 成，科主任為第一責任人； 負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)； 有年度工作計劃、監(jiān)測重點及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標； 培訓和落實科室適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程； 負責科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查。 科室質(zhì)量與安全管理小組職責 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 67 收集科室的質(zhì)量與安全問題 （ 醫(yī)療不安全行為或不良 事件 ） ， 應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問題 、 評估風險 、 提 出改進方案 、 開展品管圈活動 、 落實改進措施； 接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 、 質(zhì)控科和護理部的工作指導 、 培訓 和督導； 每月提交質(zhì)量安全報告給質(zhì)控科。 質(zhì)量與安全管理運行機制 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 68 任務(wù)分派表（項目控制表） 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 69 序號 任務(wù)分派 責任人 完成時間（截止） 驗收標準（具體） 備注 1 2 3 4 5 ?? N （二）醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：患者評估、醫(yī)患 溝通、病歷質(zhì)量 重點部門：急診、產(chǎn)房、 ICU、 手術(shù)室、麻醉科、供應(yīng)室 重要崗位：高風險操作技術(shù)、 新員工 核心制度 重點環(huán)節(jié)：降低非醫(yī)學指征 剖宮產(chǎn)率、出 Th缺陷防控、 孕產(chǎn)婦死亡評審、孕產(chǎn)婦危 重癥評審、新 Th兒死亡評審、 危重孕產(chǎn)婦的轉(zhuǎn)運及急救等 的管理等 重點人群 :高危孕產(chǎn)婦、危重 孕產(chǎn)婦、高危兒童等 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 70 （三）醫(yī)療保健制度 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 71 核心制度 首診負責、三級查房、會診制度、分級護 理、值班和交接班制度、疑難病討論制度、 急危重癥患者搶救制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全 核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和 新項目準入制度、危急值報告制度、病例 管理者制度、抗菌藥物分級管理制度、臨 床用血審核制度、信息管理制度 公共衛(wèi) Th管理 基層業(yè)務(wù)指導、人員培訓、工作例會、 信息管理、危重孕產(chǎn)婦評審、孕產(chǎn)婦 死亡評審、兒童死亡評審、婦幼健康 工作質(zhì)量定期檢查、托幼機構(gòu)衛(wèi) Th保 健管理、健康教育等制度 （四）醫(yī)療保健技術(shù)的管理 202319 婦幼保健院評審標準培訓教材 72 醫(yī)療技術(shù)管理部門 資格認證 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、母嬰保健技術(shù) 資格授權(quán) 處方授權(quán)、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、腔鏡、介入授權(quán)、產(chǎn)前診斷超聲檢查、危重患者等高風 險診療操作；信息系統(tǒng) 分級管理制度（手術(shù)、助產(chǎn)士）