【正文】 l 測 （監(jiān)控方式） 管理工作記錄； PDCA工具使用；監(jiān)測指標(biāo)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi) Th計 Th行政部門或者質(zhì)控組織及時、準(zhǔn)確地報 送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 67 收集科室的質(zhì)量與安全問題 （ 醫(yī)療不安全行為或不良 事件 ） ， 應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問題 、 評估風(fēng)險 、 提 出改進(jìn)方案 、 開展品管圈活動 、 落實改進(jìn)措施； 接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 、 質(zhì)控科和護(hù)理部的工作指導(dǎo) 、 培訓(xùn) 和督導(dǎo)； 每月提交質(zhì)量安全報告給質(zhì)控科。 49 婦女兒童安全 轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進(jìn) 機(jī) 構(gòu) 管 理 婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進(jìn) 保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向 質(zhì) 量 安 全 監(jiān) 測 指 標(biāo) 服務(wù) 流程 管理 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 50 章節(jié)關(guān)系 條款類型 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 51 基本條款：適用于所有三級 /二級婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi) Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項目 以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進(jìn) 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 52 評審結(jié)果判定 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 53 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制，且能有 效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無 評審結(jié)果判定 評價打分 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 54 【 A】 符合 “ B”，并 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 發(fā)展誤區(qū)： 盲目向醫(yī)院發(fā)展，與醫(yī)院拼醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、資源。婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼保健院評審方法與組 織實施 國家婦幼保健中心政策研究室 羅榮 2023年 1月 河南 主要內(nèi)容 1. 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略 2. 評審標(biāo)準(zhǔn)與特點(diǎn) 3. 評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全 4. 評審方法與組織實施 2 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展策略 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 3 PART 1 全國婦幼保健機(jī)構(gòu)數(shù)量變化情況 3078 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 426 4213 注： 2023年各級行政區(qū)劃數(shù)為 3218個，占 95% 全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成變化情況 1958年全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 2023年全國婦幼保健機(jī)構(gòu)構(gòu)成 婦幼保健機(jī)構(gòu)發(fā)展模式呈現(xiàn)差異化 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 1. 以臨床為主型 ?？漆t(yī)院模式 脫離了公共衛(wèi) Th的要求，偏離了面向群體，以保健為中心的本質(zhì)。照搬醫(yī)院的科室設(shè)置、組織管理和服務(wù)模式。 第一章至第五章各章節(jié)的條款分布 45 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 名 稱 節(jié) 條 款 核心條款 ★ 第一章 保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向 3 16 23 2 第二章 轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn) 9 31 36 4 第三章 婦幼保健服務(wù)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 29 142 372 24 第四章 服務(wù)流程管理 8 31 43 4 第五章 機(jī)構(gòu)管理 12 57 92 7 合計 61 277 566 41 第六章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo) 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 46 一、 轄區(qū)保健管理指標(biāo) 二、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo) 三、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 四、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 五、重癥醫(yī)學(xué)（ ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 六、合理用藥監(jiān)測指標(biāo) 七、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 二級評審細(xì)則 47 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 三級評審細(xì)則 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)則 C B A 核心 一 3 16 23 23 20 14 2 二 9 31 36 36 34 28 4 三 29 142 372 372 355 293 24 四 8 31 43 43 39 21 4 五 12 57 92 92 87 55 7 六 7 43 合計 68 320 566 566 535 411 41 15合計 61 277 章 節(jié) 標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)則 C B A 核心 一 3 14 21 21 20 12 2 二 9 31 38 38 35 30 4 三 29 145 361 361 344 275 22 四 8 29 40 40 36 20 4 五 11 55 83 83 78 49 7 六 6 30 合計 66 304 543 543 513 386 39 15合計 60 274 三級和二級婦幼保健院標(biāo)準(zhǔn)的差異 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 48 二級在三級的基礎(chǔ)上降低標(biāo)準(zhǔn) （ 1）床位設(shè)置數(shù)、科室設(shè)置 （ 2）急診室、輸血科 /血庫的設(shè)置、 NICU設(shè)置、腫瘤的治療、 腸外營養(yǎng)、產(chǎn)前診斷、電子病歷設(shè)置可選項目或者條款 （ 3） A、 B、 C、 D條款之間的調(diào)整 （ 4）具體指標(biāo)率值的調(diào)整 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 二級設(shè)為可選的條款 規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。 電子 20病 1歷 7符 1合 9 《 電子病歷基本規(guī)范 》 。 科室質(zhì)量與安全管理小組 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 66 科室質(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長和質(zhì)控員等 46人組 成，科主任為第一責(zé)任人； 負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)； 有年度工作計劃、監(jiān)測重點(diǎn)及質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)； 培訓(xùn)和落實科室適用的各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和 技術(shù)規(guī)范、診療常規(guī)、操作規(guī)程； 負(fù)責(zé)科內(nèi)質(zhì)量與安全的定期（月）自我檢查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi) Th計 Th行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療 質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 環(huán) （醫(yī)院環(huán)境） 各種標(biāo)識；隱私保護(hù)；危險提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道； 環(huán)境清潔。 2023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 2:28:41 AM 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。 2023/3/282023/3/28Tuesday, March 28, 2023 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023/3/282023/3/282023/3/282023/3/28 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023年 3月 2023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 2023/3/282023/3/282023/3/28Tuesday, March 28, 2023 1知人者智，自知者明。 2023/3/282023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 1意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023年 3月 28日星期二 2023/3/282023/3/282023/3/28 1比不了得就不比，得不到的就不要。 （保健院 職能部門 各科 室）/各管理委員會之間 傳遞、交流與溝通 。 服務(wù)對象：對診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險防護(hù)；隨訪和預(yù)約診 療服務(wù)。 知情同意書模板要經(jīng)倫理委 員審核批準(zhǔn)。 有些條款只有 C，或 CB 正確理解 A 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 56 ? 基于問題的原因形成的改進(jìn)計劃 ? 因有效的改進(jìn)活動而獲得有效結(jié)果 ? 改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 ? 相關(guān)問題結(jié)果無矛盾 同一條款，不同評審專家組給出不同結(jié)論時，需評審專家們討論商定給出 最終結(jié)果 評審結(jié)果判定 202319 57 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 項目 類別 第一章至第五章標(biāo)準(zhǔn)條款 核心條款 C級 B級 A級 C級 B級 A級 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 58 評審標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量安全 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 202319 PART 3 機(jī)構(gòu)評審主題 質(zhì)量 安全 服務(wù) 績效 管理 職能 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 59 全面質(zhì)量管理 202319 婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 60 以 醫(yī)院為整體 ， 以服務(wù)對象為中心 ，通過 全院所有工作人員 的努力，利用 各種方法持續(xù)地改進(jìn) 醫(yī)療服務(wù)的 各環(huán)節(jié)質(zhì)量 ，以滿足病人的要求。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。