【正文】 的方針 202319 39 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 ? 以評(píng)促建 ? 以評(píng)促改 ? 評(píng)建并舉 ? 重在內(nèi)涵 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審 40 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 婦幼保健機(jī)構(gòu)根據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) 和 婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ， 開展 自我 評(píng)價(jià) , 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療保健工作 ,并接受 衛(wèi) Th計(jì) Th行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功 能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià) ， 以確定 婦幼保健機(jī)構(gòu)等次 的過程 。 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。 49 婦女兒童安全 轄區(qū) 婦幼 健康 業(yè)務(wù) 管理 質(zhì)量 與持 續(xù)改 進(jìn) 機(jī) 構(gòu) 管 理 婦幼 保健 質(zhì)量 安全 管理 與持 續(xù)改 進(jìn) 保證 婦幼 保健 院正 確的 發(fā)展 方向 質(zhì) 量 安 全 監(jiān) 測(cè) 指 標(biāo) 服務(wù) 流程 管理 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 50 章節(jié)關(guān)系 條款類型 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 51 基本條款：適用于所有三級(jí) /二級(jí)婦幼保健院 核心條款：涉及功能定位、醫(yī)療保健質(zhì)量與患者安全的最基本、最常用、 必須做好的關(guān)鍵條款 可選條款：受到區(qū)域衛(wèi) Th資源規(guī)劃于婦幼保健院功能定位限制，或由政府 特別控制，需要審批，而不能由婦幼保健院自行決定即可開展的項(xiàng)目 以婦女兒童健康為中心和持續(xù)改進(jìn) 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 52 評(píng)審結(jié)果判定 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 53 A B C D 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 有持續(xù)改進(jìn) 成效良好，有監(jiān)管 有結(jié)果 有機(jī)制，且能有 效執(zhí)行 僅有制度或規(guī)章或流 程，未執(zhí)行 PDCA PDC PD 僅 P或全無 評(píng)審結(jié)果判定 評(píng)價(jià)打分 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 54 【 A】 符合 “ B”，并 【 C】 指標(biāo) 四個(gè)維度 以為服務(wù)對(duì)象為中心 全面、全程、全員的參與管理，堅(jiān)持預(yù)防為主 持續(xù)改進(jìn) PDCA的運(yùn)作程序 質(zhì)量改善方法及工具的運(yùn)用 評(píng)審考核涵蓋以下三個(gè)方面 的質(zhì)量 n結(jié)構(gòu) n過程 n結(jié)果 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 61 質(zhì)量管理主要內(nèi)容 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 62 建立質(zhì)量安全管理體系 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理 醫(yī)療保健核心制度 醫(yī)療保健技術(shù)管理 十大安全目標(biāo) 應(yīng)急管理 醫(yī)學(xué)倫理知情同意 支持和保障服務(wù) 投訴 滿意度監(jiān)測(cè) 信息管理 質(zhì)量管理工具的使用 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 63 轄區(qū)婦幼保健質(zhì)量管理委員會(huì) 醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會(huì) 全員 參與 《 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 》 64 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé) 是： （一）按照國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求， 制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì) 量管理制度 并組織實(shí)施； （二）組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng) 估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息； （三）制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案并組織實(shí) 施； （四）制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相 關(guān)工作制度并組織實(shí)施； （五）建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施； （六）落實(shí)省級(jí)以上衛(wèi) Th計(jì) Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 67 收集科室的質(zhì)量與安全問題 （ 醫(yī)療不安全行為或不良 事件 ） ， 應(yīng)用質(zhì)量管理工具分析問題 、 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 、 提 出改進(jìn)方案 、 開展品管圈活動(dòng) 、 落實(shí)改進(jìn)措施； 接受醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 、 質(zhì)控科和護(hù)理部的工作指導(dǎo) 、 培訓(xùn) 和督導(dǎo)； 每月提交質(zhì)量安全報(bào)告給質(zhì)控科。 在診療活動(dòng)中 ， 醫(yī)務(wù)人員要 讓服務(wù)對(duì)象或其近親屬 、 授 權(quán)委托人充分了解其權(quán)利 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)要求，向衛(wèi) Th計(jì) Th行政部門或者質(zhì)控組織及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào) 送本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)信息。 機(jī) （設(shè)施、設(shè)備、消防） 擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢 和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。 l 測(cè) （監(jiān)控方式） 管理工作記錄； PDCA工具使用；監(jiān)測(cè)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)使用；取得成效的數(shù)據(jù)結(jié) 果和文字資料。 ，是如何指導(dǎo)保健院全面落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的 “ 重點(diǎn)（核心） 標(biāo)準(zhǔn)條款 ” ，并提供支持。 2023/3/282023/3/282023/3/28Mar2328Mar23 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 3月 2023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 1行動(dòng)出成果，工作出財(cái)富。 2023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 2:28:41 AM 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023年 3月 28日星期二 2023/3/282023/3/282023/3/28 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023/3/282023/3/28Tuesday, March 28, 2023 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023/3/282023/3/28March 28, 2023 1一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 3月 28日星期二 2023/3/282023/3/282023/3/28 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023/3/282023/3/282023/3/28Mar2328Mar23 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。 2023/3/282023/3/28March 28, 2023 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023/3/282023/3/282023/3/28Tuesday, March 28, 2023 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023/3/282023/3/282023/3/282023/3/28 沒有失敗，只有暫時(shí)停止成功！。 2023/3/282023/3/282023/3/282023/3/283/28/2023 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國(guó)見青山。 2023/3/282023/3/28Tuesday, March 28, 2023 雨中黃葉樹，燈下白頭人。 自評(píng)匯報(bào) 202319 107 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 內(nèi)容要求： 保健院有關(guān)質(zhì)量管理組織架構(gòu)、質(zhì)量改進(jìn)方 法和患者安全項(xiàng)目的管理與持續(xù)改進(jìn)業(yè)績(jī) 的主題報(bào)告。 202319 98 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 法 （法律法規(guī)） 配套制度建立、更新和修訂；對(duì)常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。 質(zhì)量管理工具的使用 七個(gè)常用工具 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 83 檢查表：數(shù)據(jù)收集 控制圖：判別是否處于控制范圍；數(shù)據(jù)分析 分層法：分類、分組；數(shù)據(jù)分析 散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析 直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析 魚骨圖：原因分析；問題識(shí)別 排列圖：柏拉圖；找出重點(diǎn)問題 質(zhì)量管理工具 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 84 品管圈 失效模式分析（ FEMA） 災(zāi)害脆弱性分析（ HVA） 根本原因分析（ RCA） 5S管理 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委最新文件 《 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 》 2023年 11月 1日起執(zhí)行 引入 6項(xiàng)質(zhì)量管理工具 全面質(zhì)量管理（ TQC） 質(zhì)量環(huán)（ PDCA環(huán)） 品管圈（ QCC） 疾病診斷相關(guān)組（ DRGs） 績(jī)效評(píng)價(jià) 臨床路徑管理 單病種管理 202319 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 86 評(píng)審方法與實(shí)施 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 202319 PART 4 婦幼保健 機(jī)構(gòu) 社會(huì)評(píng) 價(jià) 書面評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 醫(yī)療保健信息統(tǒng) 計(jì)評(píng)價(jià) 202319 87 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 評(píng)審方法 多維度、定性與定量結(jié)合 書面評(píng)價(jià) 202319 88 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 評(píng)審申請(qǐng)材料 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告 接受省級(jí)以上衛(wèi) Th行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果 接受地市級(jí)以上衛(wèi) Th行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果 及整改情況 省級(jí)衛(wèi) Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 202319 89 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息 保健院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo) 利用疾病診斷相關(guān)分組（ DRGs）等方法評(píng)價(jià)保健院績(jī)效 省級(jí)衛(wèi) Th行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目 社會(huì)評(píng)價(jià) 202319 90 婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材 地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議