機械通氣的并發(fā)癥及其防治(編輯修改稿)
2025-03-27 09:38 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 為 33% 危險因素 ? 宿主因素：年齡、嚴重的基礎疾病、免疫抑制和營養(yǎng)不良 ? 以前曾使用抗生素、制酸藥物－－胃十二指腸定植菌逆行和移位、激素、昏迷 ? 促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位 ? 長時間機械通氣，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務人員帶菌的手接觸的機會 ? 呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術、疼痛損害咳嗽反應、限制病人活動 VAP病原學診斷存在問題 ? 病原采集技術 ? 標本的運送 ? 標本的接種與培養(yǎng) ? 臨床意義的分析 病原采取技術 ? 呼吸道標本的采集技術 ? 氣管內(nèi)吸引 (entracheal aspiration， ETA) ? 纖支鏡技術 采樣 ? 防污染樣本毛刷 (PSB) ? 防污染支氣管肺泡灌洗 (PBAL) ? 創(chuàng)傷性檢查 ? 經(jīng)支氣管肺活檢 (transbronchil lung biopsy， TBLB) ? 經(jīng)皮肺活檢 ? 開胸肺活檢 氣管內(nèi)吸引 (ETA) ? 臨床上最常用的采樣技術 ? 采取下呼吸道標本的最方便途徑 ? 可定性或半定量 /定量培養(yǎng)分離細菌 涂片鏡檢 ? 看到 G桿菌其病原學診斷價值不大 ? 看到 吞噬細胞 內(nèi) G+和 G球菌或多形短小G桿菌 (流感嗜血桿菌可能 )極具診斷意義 ? 發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 ? 發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (1) ? 普通培養(yǎng)的假陽性很高 ? 樣本主要來自大氣道，可能受口咽部定植菌的吸入 ? 氣管導管表面脫落的 細菌生物被膜 ? 隨著機械通氣時間延長氣道內(nèi)定植菌增加 ? 將定植菌和感染菌嚴格區(qū)分開來是困難的！ 細菌生物被膜 (Biofilm， BF) ? 由 PVC材料制成的氣管導管，細菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成 BF ? 氣管導管表面的細菌大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種 說明 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (2) ? 定量培養(yǎng)診斷準確率相對較高，但作為陽性診斷的細菌濃度閾值尚不統(tǒng)一 ? 一般把細菌生長 ≥105cfu/ml作為診斷標準，＜ 105cfu/ml為污染 ? 也有的用 106cfu/ml作為診斷標準 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (3) ? 診斷敏感性 ? 非定量方式 (革蘭氏染色 +非定量培養(yǎng) ) 敏感高，可達 94~100%，特異性低，僅 14~38%，亦即假陽性＞ 60%。 ? 定量培養(yǎng)，可提高特異性至 70~100%，但敏感性降低至 50~80%(中位數(shù) 68%)，亦即假陰性＞ 30% ? 幅度如此之大，表明單憑該技術 不足以 用來診斷或排除 VAP！ 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (4) ? 優(yōu)點 ? 操作簡單易行、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷 ? 缺點 ? 取樣本比較盲目，可能會造成一定的診斷錯誤，導致臨床上不必要應用抗生素 纖維支氣管鏡診斷技術 ? 常用的支氣管診斷技術 ? 保護性標本刷檢 (protected specimen brushing，PSB) ? 支氣管肺泡灌洗 (bronchoalvelar lavage， BAL) ? 保護性支氣管肺泡灌洗 (protected bronchoalvelar lavage， PBAL) ? 對診斷 VAP有很好的敏感性和特異性，標本的半定量 /定量培養(yǎng)增加了它們的診斷價值 保護性標本刷檢 (protected specimen brushing， PSB) 雙套管保護性標本刷示意圖 雙套管保護法外套管管徑較粗，只適用于吸引通道直徑為 cm以上的 FOB，而不能用于吸引通道較細的 FOB。 單套管雙塞保護法示意圖 適用于多種型號的 FOB。操作方法同雙套管保護法，防污染效果可達到與雙套管保護法相近的敏感性和特異性。 PSB樣本檢查 ? 行下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng) ? 刷取分泌物約 ～ ，置入 1ml培養(yǎng)液內(nèi)定量培養(yǎng)，分離細菌＞ 103cfu/ml為診斷標準
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