機(jī)械通氣的并發(fā)癥及其防治(編輯修改稿)
2025-03-27 09:38 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 為 33% 危險(xiǎn)因素 ? 宿主因素：年齡、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制和營(yíng)養(yǎng)不良 ? 以前曾使用抗生素、制酸藥物－－胃十二指腸定植菌逆行和移位、激素、昏迷 ? 促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位 ? 長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會(huì) ? 呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動(dòng) VAP病原學(xué)診斷存在問題 ? 病原采集技術(shù) ? 標(biāo)本的運(yùn)送 ? 標(biāo)本的接種與培養(yǎng) ? 臨床意義的分析 病原采取技術(shù) ? 呼吸道標(biāo)本的采集技術(shù) ? 氣管內(nèi)吸引 (entracheal aspiration， ETA) ? 纖支鏡技術(shù) 采樣 ? 防污染樣本毛刷 (PSB) ? 防污染支氣管肺泡灌洗 (PBAL) ? 創(chuàng)傷性檢查 ? 經(jīng)支氣管肺活檢 (transbronchil lung biopsy， TBLB) ? 經(jīng)皮肺活檢 ? 開胸肺活檢 氣管內(nèi)吸引 (ETA) ? 臨床上最常用的采樣技術(shù) ? 采取下呼吸道標(biāo)本的最方便途徑 ? 可定性或半定量 /定量培養(yǎng)分離細(xì)菌 涂片鏡檢 ? 看到 G桿菌其病原學(xué)診斷價(jià)值不大 ? 看到 吞噬細(xì)胞 內(nèi) G+和 G球菌或多形短小G桿菌 (流感嗜血桿菌可能 )極具診斷意義 ? 發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌 ? 發(fā)現(xiàn)卡氏肺囊蟲 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (1) ? 普通培養(yǎng)的假陽(yáng)性很高 ? 樣本主要來自大氣道，可能受口咽部定植菌的吸入 ? 氣管導(dǎo)管表面脫落的 細(xì)菌生物被膜 ? 隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)氣道內(nèi)定植菌增加 ? 將定植菌和感染菌嚴(yán)格區(qū)分開來是困難的！ 細(xì)菌生物被膜 (Biofilm， BF) ? 由 PVC材料制成的氣管導(dǎo)管，細(xì)菌易在其表面黏附增殖，大量分泌胞外多糖形成 BF ? 氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌大多來源于口咽部或胃腸定植和外界病原體的直接接種 說明 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (2) ? 定量培養(yǎng)診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高，但作為陽(yáng)性診斷的細(xì)菌濃度閾值尚不統(tǒng)一 ? 一般把細(xì)菌生長(zhǎng) ≥105cfu/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，＜ 105cfu/ml為污染 ? 也有的用 106cfu/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn) 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (3) ? 診斷敏感性 ? 非定量方式 (革蘭氏染色 +非定量培養(yǎng) ) 敏感高，可達(dá) 94~100%，特異性低，僅 14~38%，亦即假陽(yáng)性＞ 60%。 ? 定量培養(yǎng)，可提高特異性至 70~100%，但敏感性降低至 50~80%(中位數(shù) 68%)，亦即假陰性＞ 30% ? 幅度如此之大，表明單憑該技術(shù) 不足以 用來診斷或排除 VAP！ 氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng) (4) ? 優(yōu)點(diǎn) ? 操作簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷 ? 缺點(diǎn) ? 取樣本比較盲目，可能會(huì)造成一定的診斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致臨床上不必要應(yīng)用抗生素 纖維支氣管鏡診斷技術(shù) ? 常用的支氣管診斷技術(shù) ? 保護(hù)性標(biāo)本刷檢 (protected specimen brushing，PSB) ? 支氣管肺泡灌洗 (bronchoalvelar lavage， BAL) ? 保護(hù)性支氣管肺泡灌洗 (protected bronchoalvelar lavage， PBAL) ? 對(duì)診斷 VAP有很好的敏感性和特異性，標(biāo)本的半定量 /定量培養(yǎng)增加了它們的診斷價(jià)值 保護(hù)性標(biāo)本刷檢 (protected specimen brushing， PSB) 雙套管保護(hù)性標(biāo)本刷示意圖 雙套管保護(hù)法外套管管徑較粗，只適用于吸引通道直徑為 cm以上的 FOB，而不能用于吸引通道較細(xì)的 FOB。 單套管雙塞保護(hù)法示意圖 適用于多種型號(hào)的 FOB。操作方法同雙套管保護(hù)法，防污染效果可達(dá)到與雙套管保護(hù)法相近的敏感性和特異性。 PSB樣本檢查 ? 行下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng) ? 刷取分泌物約 ～ ，置入 1ml培養(yǎng)液內(nèi)定量培養(yǎng)，分離細(xì)菌＞ 103cfu/ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)
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