【文章內(nèi)容簡介】 分析（ 2） ? 張某不能再向保險公司索要醫(yī)療費(fèi)用。 ? 附加醫(yī)療保險是一種費(fèi)用損失保險，承包的是意外時 被保險人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險公司只負(fù)責(zé)支付被保險人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，不允許額外受益。 ? 本案中，張某若沒有獲得車主的賠償，則有權(quán)向保險公司申請支付醫(yī)療費(fèi)，保險公司在支付這筆醫(yī)療費(fèi)時，獲得對第三者（致害方）的醫(yī)療費(fèi)用追償權(quán)。 意外傷害保險的保險期限和責(zé)任期限 只要被保險人在保險期限內(nèi)遭受意外傷害，且自遭受意外傷害之日起的一定時期內(nèi)（ 90、180、 360天）造成死亡或殘廢，保險人承擔(dān)保險責(zé)任。自遭受意外傷害之日起的一定時期就是責(zé)任期限。責(zé)任期限可以超出保險期限。 意外傷害保險投保 ? 意外傷害與年齡無關(guān)，只要是 16歲以上的都能投保，主要與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)危險系數(shù)越高，保費(fèi)金額自然也越高。 ? 要求完全履行如實(shí)告知義務(wù)，在投保的時候告知職業(yè)，確定了職業(yè)風(fēng)險類別并繳納了相應(yīng)保費(fèi)，更換時候必須告知保險公司，否則保險公司有權(quán)拒賠。 ? 最好和壽險主險搭配投保 。 第四節(jié) 健康保險 概念：以人的身體為對象，當(dāng)被保險人因病 不能從事工作，以及因病造成死亡或殘廢時，由保險人給付醫(yī)療費(fèi)用或保險金的保險。 保障范圍： 由于疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用 由于疾病所致的收入損失 健康保險疾病必須滿足的三個條件 （ 1）必須是由人體內(nèi)部原因引起，而不是外來原因造成； ? 判斷：因飲食不慎、沾染細(xì)菌引發(fā)疾病。 ? 條件以是否是明顯的外來原因作為意外傷害和疾病的分界線。 （ 2）必須是由非先天性的原因所造成的； （ 3）必須是由于非長存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。 案 例 ? 郭某 2023年 7月 5日在甲保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額 2萬元； 8月 1日又在乙保險公司投保住院醫(yī)療保險，保險金額 3萬元。 2023年 5月 22日郭某因腦瘤住院治療，共花費(fèi) （其中屬于住院醫(yī)療保險特約條款規(guī)定應(yīng)賠付的費(fèi)用為 ），住院結(jié)束后向甲、乙保險公司分別提出索賠申請。問：保險公司應(yīng)如何理賠？ 分析（ 1） ? 郭某 2023年 5月 22日住院，超過住院醫(yī)療保險特約所限定的 90天觀察期，因此可以給付保險金。 ? 由于住院醫(yī)療保險是補(bǔ)償性保險，賠付金額不能超過其實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)，故郭某不能獲得雙重給付。 分析（ 2） ? 在重復(fù)保險情況下，被保險人所能得到賠償金由各保險人采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行分?jǐn)?，此為損失分?jǐn)傇瓌t，損失分?jǐn)傄话阌斜壤?zé)任分?jǐn)偂⑾揞~責(zé)任分?jǐn)偤晚樞蜇?zé)任分?jǐn)側(cè)N方式。 ? 本案若采取順序責(zé)任分?jǐn)偡绞?，則郭某可從甲保險公司獲得 2萬元給付，在乙保險公司獲得。 健康保險的特征 健康保險是針對費(fèi)用和損失的補(bǔ)償，適用補(bǔ)償原則。 健康保險適用代位追償原則。 健康保險的風(fēng)險具有變動性和不易預(yù)測性。 健康保險給付方式 ? 給付型：保險公司在被保險人患保險合同約定的疾病或發(fā)生 合同 約定的情況時，按照合同規(guī)定向被保險人給付保險金，一旦確診，保險公司按合同所載的保險金額一次性給付保險金。如重大疾病保險。 ? 報銷型 :保險公司依照被保險人實(shí)際支出的各項醫(yī)療費(fèi)用按保險合同約定的比例報銷。如住院醫(yī)療保險、意外傷害醫(yī)療保險。 ? 津貼型 :保險公司依照被保險人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項目賠付保險金。保險金一般按天計算，保險金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項目的不同而不同。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險、住院安心保險等。 案 例 ? 2023年 7月 10 日，謝某向保險公司投保養(yǎng)老保險 20230元，附加住院醫(yī)療險 5000元。 2023年 3月 10日，謝某因入院治療話費(fèi) 9794元，保險公司按合同約定賠付謝某醫(yī)療費(fèi)用5000元；同年 7月 10日，謝某的附加住院醫(yī)療險一年期限已滿，保險公司決定終止附加住院醫(yī)療險。謝某對終止附約的行為不滿，認(rèn)為附加險的保險費(fèi)與主險保險費(fèi)一并交付，則主險的保險責(zé)任未終止時附加險應(yīng)當(dāng)有效，保險公司無權(quán)單方面解約，要求保險公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險。問：本案中保險公司能否終止附加住院醫(yī)療險？ 分析（ 1） ? 根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險繳費(fèi)期限與主險相同”只是對保費(fèi)支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險公司有權(quán)在每年附加險合同屆滿時根據(jù)被保險人的健康狀況重新做出核保決定。 分析（ 2） ? 一旦保險公司同意續(xù)保則附加險合法有效，保險公司沒有理由在未滿一年時中途隨時終止該附加險，必須至該附加險一年保險期滿為止。 ? 本案中，保險公司終止附加住院醫(yī)療險的做法合法。 健康保險的分類 ? 以疾病為給付保險 金條件的疾病保險 （重大疾病保險）。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險 公司的定額補(bǔ)償。 ? 以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險 金條件的醫(yī)療保險 。即被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時，由保險 公司按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)償。 ? 3 、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險 金條件的收入保障保險 。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時，由保險公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險 。 案 例 ? 2023年 7月 10 日，謝某以本人為被保險人向保險公司投保養(yǎng)老保險 20230元，附加住院醫(yī)療險5000元。 2023年 3月 10日，謝某住院治療花費(fèi)9794元，保險公司賠付謝某醫(yī)療費(fèi)用 5000元， 7月 10日，謝某附加住院醫(yī)療險一年期限已滿，保險責(zé)任終止。謝某認(rèn)為附加險的保險費(fèi)與主險保險費(fèi)一并交付，主險保險責(zé)任未終止，附加險應(yīng)當(dāng)有效，保險公司無權(quán)單方面解約，要求保險公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險。問：保險公司如何處理？ 分析（ 1） ? 根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險條款》，該險種為一年期短期險，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險繳費(fèi)期限與主險相同”只是對保費(fèi)支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險公司有權(quán)在每年附加險合同屆滿時根據(jù)被保險人的健康狀況重新做出核保決定。 分析（ 2） ? 如果保險公司同意續(xù)保，則附加險合法有效，保險公司不能在未滿一年時中途隨時終止該附加險，必須至該附加險一年保險期滿為止。本案中，保險公司終止附加住院醫(yī)療險的做法合法。 承保條件特別規(guī)定 ? （ 1）觀察期。為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險人投保，保單中規(guī)定一個觀察期或稱免責(zé)期，觀察期一般為半年，被保險人在觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)及收入損失，保險人不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保單才正式生效。 ? （ 2）次健體保單。對于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險人，可能采用的方法：一是提高保費(fèi)，二是重新規(guī)定承保范圍，比如將其某