【文章內(nèi)容簡介】 分析（ 2） ? 張某不能再向保險(xiǎn)公司索要醫(yī)療費(fèi)用。 ? 附加醫(yī)療保險(xiǎn)是一種費(fèi)用損失保險(xiǎn)，承包的是意外時(shí) 被保險(xiǎn)人所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司只負(fù)責(zé)支付被保險(xiǎn)人的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，不允許額外受益。 ? 本案中，張某若沒有獲得車主的賠償，則有權(quán)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)支付醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司在支付這筆醫(yī)療費(fèi)時(shí)，獲得對(duì)第三者（致害方）的醫(yī)療費(fèi)用追償權(quán)。 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限和責(zé)任期限 只要被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受意外傷害，且自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)（ 90、180、 360天）造成死亡或殘廢，保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期就是責(zé)任期限。責(zé)任期限可以超出保險(xiǎn)期限。 意外傷害保險(xiǎn)投保 ? 意外傷害與年齡無關(guān)，只要是 16歲以上的都能投保，主要與職業(yè)有關(guān)，職業(yè)危險(xiǎn)系數(shù)越高，保費(fèi)金額自然也越高。 ? 要求完全履行如實(shí)告知義務(wù)，在投保的時(shí)候告知職業(yè)，確定了職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)類別并繳納了相應(yīng)保費(fèi)，更換時(shí)候必須告知保險(xiǎn)公司，否則保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。 ? 最好和壽險(xiǎn)主險(xiǎn)搭配投保 。 第四節(jié) 健康保險(xiǎn) 概念：以人的身體為對(duì)象，當(dāng)被保險(xiǎn)人因病 不能從事工作，以及因病造成死亡或殘廢時(shí)，由保險(xiǎn)人給付醫(yī)療費(fèi)用或保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。 保障范圍： 由于疾病所致的醫(yī)療費(fèi)用 由于疾病所致的收入損失 健康保險(xiǎn)疾病必須滿足的三個(gè)條件 （ 1）必須是由人體內(nèi)部原因引起，而不是外來原因造成； ? 判斷：因飲食不慎、沾染細(xì)菌引發(fā)疾病。 ? 條件以是否是明顯的外來原因作為意外傷害和疾病的分界線。 （ 2）必須是由非先天性的原因所造成的； （ 3）必須是由于非長存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。 案 例 ? 郭某 2023年 7月 5日在甲保險(xiǎn)公司投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額 2萬元； 8月 1日又在乙保險(xiǎn)公司投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額 3萬元。 2023年 5月 22日郭某因腦瘤住院治療，共花費(fèi) （其中屬于住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約條款規(guī)定應(yīng)賠付的費(fèi)用為 ），住院結(jié)束后向甲、乙保險(xiǎn)公司分別提出索賠申請(qǐng)。問：保險(xiǎn)公司應(yīng)如何理賠？ 分析（ 1） ? 郭某 2023年 5月 22日住院，超過住院醫(yī)療保險(xiǎn)特約所限定的 90天觀察期，因此可以給付保險(xiǎn)金。 ? 由于住院醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)償性保險(xiǎn)，賠付金額不能超過其實(shí)際醫(yī)療花費(fèi)，故郭某不能獲得雙重給付。 分析（ 2） ? 在重復(fù)保險(xiǎn)情況下，被保險(xiǎn)人所能得到賠償金由各保險(xiǎn)人采取適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行分?jǐn)?，此為損失分?jǐn)傇瓌t，損失分?jǐn)傄话阌斜壤?zé)任分?jǐn)偂⑾揞~責(zé)任分?jǐn)偤晚樞蜇?zé)任分?jǐn)側(cè)N方式。 ? 本案若采取順序責(zé)任分?jǐn)偡绞?，則郭某可從甲保險(xiǎn)公司獲得 2萬元給付，在乙保險(xiǎn)公司獲得。 健康保險(xiǎn)的特征 健康保險(xiǎn)是針對(duì)費(fèi)用和損失的補(bǔ)償，適用補(bǔ)償原則。 健康保險(xiǎn)適用代位追償原則。 健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測性。 健康保險(xiǎn)給付方式 ? 給付型：保險(xiǎn)公司在被保險(xiǎn)人患保險(xiǎn)合同約定的疾病或發(fā)生 合同 約定的情況時(shí)，按照合同規(guī)定向被保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，一旦確診，保險(xiǎn)公司按合同所載的保險(xiǎn)金額一次性給付保險(xiǎn)金。如重大疾病保險(xiǎn)。 ? 報(bào)銷型 :保險(xiǎn)公司依照被保險(xiǎn)人實(shí)際支出的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用按保險(xiǎn)合同約定的比例報(bào)銷。如住院醫(yī)療保險(xiǎn)、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。 ? 津貼型 :保險(xiǎn)公司依照被保險(xiǎn)人實(shí)際住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金一般按天計(jì)算，保險(xiǎn)金的總數(shù)依住院天數(shù)及手術(shù)項(xiàng)目的不同而不同。如住院醫(yī)療補(bǔ)貼保險(xiǎn)、住院安心保險(xiǎn)等。 案 例 ? 2023年 7月 10 日，謝某向保險(xiǎn)公司投保養(yǎng)老保險(xiǎn) 20230元，附加住院醫(yī)療險(xiǎn) 5000元。 2023年 3月 10日，謝某因入院治療話費(fèi) 9794元，保險(xiǎn)公司按合同約定賠付謝某醫(yī)療費(fèi)用5000元；同年 7月 10日，謝某的附加住院醫(yī)療險(xiǎn)一年期限已滿，保險(xiǎn)公司決定終止附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。謝某對(duì)終止附約的行為不滿，認(rèn)為附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)與主險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)一并交付，則主險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任未終止時(shí)附加險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)有效，保險(xiǎn)公司無權(quán)單方面解約，要求保險(xiǎn)公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。問：本案中保險(xiǎn)公司能否終止附加住院醫(yī)療險(xiǎn)？ 分析（ 1） ? 根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，該險(xiǎn)種為一年期短期險(xiǎn)，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險(xiǎn)繳費(fèi)期限與主險(xiǎn)相同”只是對(duì)保費(fèi)支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險(xiǎn)公司有權(quán)在每年附加險(xiǎn)合同屆滿時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康狀況重新做出核保決定。 分析（ 2） ? 一旦保險(xiǎn)公司同意續(xù)保則附加險(xiǎn)合法有效，保險(xiǎn)公司沒有理由在未滿一年時(shí)中途隨時(shí)終止該附加險(xiǎn)，必須至該附加險(xiǎn)一年保險(xiǎn)期滿為止。 ? 本案中，保險(xiǎn)公司終止附加住院醫(yī)療險(xiǎn)的做法合法。 健康保險(xiǎn)的分類 ? 以疾病為給付保險(xiǎn) 金條件的疾病保險(xiǎn) （重大疾病保險(xiǎn)）。即只要被保險(xiǎn)人罹患保險(xiǎn)條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險(xiǎn) 公司的定額補(bǔ)償。 ? 以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付保險(xiǎn) 金條件的醫(yī)療保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)發(fā)生費(fèi)用時(shí)，由保險(xiǎn) 公司按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)償。 ? 3 、以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn) 金條件的收入保障保險(xiǎn) 。即被保險(xiǎn)人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照約定的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償其收入損失的一種保險(xiǎn) 。 案 例 ? 2023年 7月 10 日，謝某以本人為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保養(yǎng)老保險(xiǎn) 20230元，附加住院醫(yī)療險(xiǎn)5000元。 2023年 3月 10日，謝某住院治療花費(fèi)9794元，保險(xiǎn)公司賠付謝某醫(yī)療費(fèi)用 5000元， 7月 10日，謝某附加住院醫(yī)療險(xiǎn)一年期限已滿，保險(xiǎn)責(zé)任終止。謝某認(rèn)為附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)與主險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)一并交付，主險(xiǎn)保險(xiǎn)責(zé)任未終止，附加險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)有效，保險(xiǎn)公司無權(quán)單方面解約，要求保險(xiǎn)公司繼續(xù)承保附加住院醫(yī)療險(xiǎn)。問：保險(xiǎn)公司如何處理？ 分析（ 1） ? 根據(jù)《附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》，該險(xiǎn)種為一年期短期險(xiǎn)，本案中醫(yī)院并沒有承諾保證續(xù)保，謝某提出的“附加險(xiǎn)繳費(fèi)期限與主險(xiǎn)相同”只是對(duì)保費(fèi)支付期間的限定，而不能理解為保證續(xù)保。因此，保險(xiǎn)公司有權(quán)在每年附加險(xiǎn)合同屆滿時(shí)根據(jù)被保險(xiǎn)人的健康狀況重新做出核保決定。 分析（ 2） ? 如果保險(xiǎn)公司同意續(xù)保，則附加險(xiǎn)合法有效，保險(xiǎn)公司不能在未滿一年時(shí)中途隨時(shí)終止該附加險(xiǎn)，必須至該附加險(xiǎn)一年保險(xiǎn)期滿為止。本案中，保險(xiǎn)公司終止附加住院醫(yī)療險(xiǎn)的做法合法。 承保條件特別規(guī)定 ? （ 1）觀察期。為了防止已經(jīng)患有疾病的被保險(xiǎn)人投保，保單中規(guī)定一個(gè)觀察期或稱免責(zé)期，觀察期一般為半年，被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費(fèi)及收入損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)，觀察期結(jié)束后保單才正式生效。 ? （ 2）次健體保單。對(duì)于不能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)條款規(guī)定的身體健康要求的被保險(xiǎn)人，可能采用的方法：一是提高保費(fèi)，二是重新規(guī)定承保范圍，比如將其某