【文章內(nèi)容簡介】 因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷填寫。 例：急性膽囊炎待除外 出院診斷：急性膽囊炎待除外 主要診斷選擇 懷疑診斷經(jīng)檢查后排除的出院診斷填寫。（對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價） 例：可疑肺癌 以排除 出院診斷：可疑惡性腫瘤的觀察 主要診斷選擇 后遺癥診斷是當(dāng)前正在治療疾病的原因時。要填寫這個正在治療的疾病為主要診斷，后遺癥診斷可作為次要診斷。 例 1：陳舊性腦梗死 言語困難 主要診斷：言語困難 其他診斷：陳舊性腦梗死 主要診斷選擇 例 2： 腦血管?。惻f性） 偏癱 主要診斷：偏癱 其他診斷：腦血管?。惻f性） 例 3：慢性化膿性中耳炎后遺癥 鼓膜穿孔 主要診斷：鼓膜穿孔 其他診斷：慢性化膿性中耳炎后遺癥 主要診斷選擇 多處損傷主要診斷的選填：多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴重，則以最嚴重的損傷作為主要診斷。 例：多發(fā)性復(fù)合性損傷 重度顱腦挫裂傷 顱底骨折 右尺橈骨雙骨折（閉合性） 下頜骨多發(fā)骨折（開放性）皮膚（下頜）挫裂傷 主要診斷：重度顱腦挫裂傷 主要診斷選擇 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷為主要診斷填寫。 例：胸部穿刺傷 血氣胸 主要診斷：創(chuàng)傷性血氣胸 主要診斷選擇 顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要診斷填寫。 例：顱底骨折 大腦挫裂傷 主要診斷：大腦挫裂傷 其他診斷：顱底骨折 主要診斷選擇 創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血為主要診斷填寫。 例：頭部擠壓傷 創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 主要診斷：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 其他診斷：頭部擠壓傷 主要診斷選擇 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要診斷填寫。 例：尺骨干骨折伴有開放性損傷 主要診斷：開放性尺骨干骨折 主要診斷選擇 ? 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的填寫：產(chǎn)科主要診斷的填寫是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的填寫，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥為主要診斷。 例： 孕 18周 妊娠劇吐 輕度貧血 主要診斷：妊娠劇吐 其他診斷：輕度貧血 孕 18周 主要診斷選擇 例： 孕 40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 胎兒宮內(nèi)窘迫 臍帶繞頸 主要診斷：胎兒宮內(nèi)窘迫 其他診斷：臍帶繞頸 孕 40周 LOA 自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 ? 當(dāng)對產(chǎn)婦進行了某種操作，如：剖宮產(chǎn)術(shù)，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)等。此時如果指出了操作原因（手術(shù)指征），則要以操作的指征作為主要診斷填寫，而手術(shù)、操作按手術(shù)操作名稱填寫。 例：孕 40W，手術(shù)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 活躍期停滯 主要診斷：活躍期停滯 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 主要診斷選擇 ? 只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要診斷填寫。 例：孕 40W孕 1產(chǎn) 1 產(chǎn)前助產(chǎn)分娩 單胎活產(chǎn)，活男嬰 主要診斷：低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩 手術(shù)名稱：低位產(chǎn)鉗伴會陰切開術(shù) 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：漏斗骨盆 其他診斷：胎膜早破 妊娠期糖尿病 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 手術(shù)分娩 枕左前位 單胎活產(chǎn) 活女嬰 手術(shù)名稱：子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù) 產(chǎn)科病案首頁的正確填寫 : 主要診斷：第一產(chǎn)程延長 其他診斷：孕 40周 LOA自然分娩 單胎活產(chǎn) 活男嬰 ? 剖宮產(chǎn)的手術(shù)（按術(shù)式）名稱一般有四種： 子宮下段式：這種術(shù)式是子宮的切口在子宮下段，亦即在擴張了的子宮峽部。這種術(shù)式最為常用。 子宮體式：這種術(shù)式是在子宮體部中線做一縱行切口，取出胎兒，又叫古典式剖腹產(chǎn)，不太常用，因再次妊娠分娩時子宮破裂的機會比前者大，只是當(dāng)有指征時才采用。 腹膜外剖腹產(chǎn) （膀胱上剖宮產(chǎn)） 剖腹產(chǎn)同時作子宮切除。（具體剖宮產(chǎn)術(shù) +子宮切除術(shù)） 產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)注意不要省略具體的手術(shù)方式，填寫完整、準確。 ? 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)同時絕育術(shù)，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷填寫。分娩同時絕育術(shù)，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷，沒有并發(fā)癥選擇分娩情況為主要診斷。 例：絕育 早期人工流產(chǎn) 主要診斷：早期人工流產(chǎn) 其他診斷：放置子宮內(nèi)避孕器 手術(shù)操作名稱：電吸人流術(shù) 子宮內(nèi)避孕裝置置入 ? 例：頭位順產(chǎn) 枕左前位 孕 39周孕 1產(chǎn) 1 單胎活產(chǎn) 活男嬰 放置子宮內(nèi)避孕器 主要診斷選擇 例：胃癌 肝轉(zhuǎn)移癌 （操作：肝局部灌注化療） 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 其他診斷：胃癌 手術(shù)操作：肝局部灌注化療 主要診斷選擇 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 例：肝轉(zhuǎn)移癌 主要診斷：肝轉(zhuǎn)移癌 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要診斷。 例： 肺癌術(shù)后 化療 主要診斷：肺癌術(shù)后化療 肺切除術(shù)后狀態(tài) 化療或放療的患者在治療期間死亡，選擇腫瘤為主要診斷，放、化療情況為次要診斷。 例：結(jié)腸癌術(shù)后化療（第六次） （于入院化療后死亡） 主要診斷：結(jié)腸癌 其他診斷：結(jié)腸癌術(shù)后化療 非首次入院的選擇。（根據(jù)此次治療目的） 例：原發(fā)性肺癌 繼發(fā)性骨惡性腫瘤 （行骨腫瘤切除術(shù)） 注：多年前曾在其他醫(yī)院或本院住院治療過肺癌 主要診斷：繼發(fā)性骨惡性腫瘤 其他診斷：原發(fā)性肺癌 (肺惡性腫瘤個人史 ) 主要診斷