【文章內(nèi)容簡介】 能不只是眩暈而是昏迷。所以，千萬不要想當(dāng)然解釋椎動脈血流速度減慢的原因。 那么，這種情況下， TCD報告怎么寫呢？有以下建議：1. 正常2. 現(xiàn)象描述3. 給臨床醫(yī)生一個提示，報告某一側(cè)或雙側(cè)椎動脈血流速度減慢，建議進一步檢查，譬如椎動脈超聲或 CTA等其他血管影像檢查。非常難，所以，有時候要做很多部位轉(zhuǎn)頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓頭向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時，會造成對側(cè)椎動脈受壓1,108病人，卒中，高血壓，糖尿病，心臟病等等– 136人有不明原因后循環(huán)癥狀：頭暈、眩暈、意識喪失、跌倒、視物模糊全部做了轉(zhuǎn)頸試驗Mechanical pression of the extracranial vertebral artery during neck rotation. Neurology 2023； 61： 845847轉(zhuǎn)頸試驗的方法和結(jié)果的判定– 平臥位，頭向檢查側(cè)的對側(cè)旋轉(zhuǎn)– 超聲檢測 C4C6段椎動脈– 比較旋轉(zhuǎn)之前和之后椎動脈血流的改變– 椎動脈顱外段受壓的診斷標準：轉(zhuǎn)頸后檢查側(cè)椎動脈舒張末血流降至零轉(zhuǎn)頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓轉(zhuǎn)頸試驗中，顱外椎動脈機械性受壓隨年齡增加而降低 隨椎動脈管徑增加而降低相關(guān)因素年輕、椎動脈管徑細者，易發(fā)生椎動脈機械性受壓轉(zhuǎn)頸前轉(zhuǎn)頸中病人出現(xiàn)視物模糊 癥狀消失正常頭位 頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)位受壓小腦 枕葉TCD評價位置性椎基底動脈缺血患者血流動力學(xué)改變Stroke. 1994 Sep。25(9):177683 Dynamic transcranial Doppler assessment of positional vertebrobasilar ischemia. 監(jiān)測雙側(cè)大腦后動脈轉(zhuǎn)頸動脈試驗前須排除的病人卒中急性期頸動脈或椎動脈夾層一側(cè)或兩側(cè)椎動脈閉塞鎖骨下動脈盜血嚴重的頸椎病嚴重心衰主動脈反流TCD報告中存在的問題第一類– 毫無依據(jù)的報告，要絕對擯棄第二類– 缺乏證據(jù)的報告，要嚴格掌握指證第三類– 有爭議的報告，需要大家充分討論和更多的研究第二類，缺乏證據(jù)的報告，要嚴格掌握指證根據(jù)血流速度正常值標準，如果哪一條動脈血流速度超過正常值上限，診斷– 腦動脈痙攣頭痛 → 腦動脈血流速度增快 → 腦動脈痙攣？我不知道多少次被詢問，病人頭痛， TCD血流速度增快，怎么就不是腦動脈痙攣呢？– 我說我不敢說一定不是腦動脈痙攣，但是– 你診斷腦動脈痙攣有證據(jù)嗎？經(jīng)驗性的推斷，而不是基于證據(jù)或者有人說，這個病人我隨訪了，隨訪后血流速度有下降，那難道還不能說明是血管痙攣嗎？病人頭痛，就可以引起腦動脈痙攣，而 TCD檢測到血流速度增快了，不是正好和腦動脈痙攣吻合，怎么不對呢？不對的，你在下這樣的 TCD診斷時，腦子里已經(jīng)有了一個先入為主的想法，認為這個病人在檢查的時候還有頭痛，那就有可能有腦動脈痙攣，而隨訪后血流速度有下降更證實了當(dāng)時血流速度增快時的血管痙攣大多數(shù)操作者可能認為這樣是密切結(jié)合臨床，讓TCD更好地為臨床服務(wù)。 但是，一項輔助檢查最重要的一點是要尊重事實，而不是迎合臨床。 頭痛患者血管痙攣發(fā)生的部位有可能發(fā)生在我們檢測的大動脈– 痙攣時的血流速度是增快的– 而痙攣緩解后的血流速度是下降的也有可能發(fā)生在遠端的小動脈– 其痙攣時我們 TCD檢測到的大動脈血流速度是減慢的– 在小動脈痙攣緩解并有擴張充血時（頭痛發(fā)作期），TCD在大動脈檢測到的血流速度則可能是增快的– 而最終當(dāng)小動脈完全恢復(fù)正常后血流速度下降恢復(fù)正常（緩解期）右側(cè)大腦中動脈血流頻譜改變2023042913:00 20230429 16:002023043017:00 20230515 16:00終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期） 終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期）終末小動脈擴張（頭痛發(fā)作后） 終末小動脈正常（緩解期）終末小動脈痙攣（頭痛發(fā)作期）如果你沒有可能在該病人頭痛發(fā)作先兆期就進行檢查，此后血流速度的變化就很難說是什么原因造成的。對于遠端小動脈痙攣的病人來說，頭痛期的血流速度增快是小動脈的痙攣期已經(jīng)過了而進入到小動脈擴張期才導(dǎo)致血流速度增快，頭痛緩解期血流速度恢復(fù)正常不是痙攣緩解而是小動脈擴張的緩解。目前關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機制并不明確，TCD想當(dāng)然的診斷報告同樣也在該領(lǐng)域制造了很大的混亂。 尼莫的平使用后血流下降有人可能要說，我給病人服用了尼莫地平，尼莫地平是鈣離子拮抗劑，有緩解血管痙攣的作用，再隨訪的時候血流速度下來了，不正好說明用藥后血管痙攣緩解了嗎？聽起來非常有理有據(jù)，但真是這樣嗎？ 有一項研究把頭痛病人分成兩組一組服用尼莫地平，另一組不用，然后用 TCD觀察用藥前后腦血流速度的變化，最后的結(jié)果是兩組沒有差別，該學(xué)者得出結(jié)論，說尼莫地平對頭痛病人的血管痙攣無效。你們同意嗎？我相信你們多數(shù)人同意，因為這位學(xué)者至少認為病人的血流速度增快是血管痙攣。但我一點都不同意，我的理由是，頭痛病人血流速度增快的時候未必是血管痙攣期，那時可能已經(jīng)是小動脈痙攣緩解后的充血期，當(dāng)然對解除血管痙攣的藥物尼莫地平不會有效！尼莫地平冤不冤？這項研究從設(shè)計上就有問題，是以一個先入為主想當(dāng)然的理論作為基礎(chǔ)，如果理論靠不住，結(jié)果又能說明什么問題呢？這樣的文章沒有說服力，而我們國家有太多太多類似的研究和文章，說的人多了，大家都信以為真，反而沒有人去細想想還有沒有其他的可能。 門診頭痛病人血流速度增快可能的原因1）腦動脈狹窄；2）該被檢腦動脈痙攣；3）小動脈痙攣緩解后充血期；4）動靜脈畸形的供血動脈。千萬不要只盯住腦動脈痙攣診斷。煙霧病患者早期可能僅表現(xiàn)為頭痛，在 TCD檢測到對稱性血流速度增快時，其實不是腦動脈痙攣而是腦動脈狹窄。此外，如果不從先兆期開始做，頭痛時血流速度增快究竟是動脈痙攣期還是小動脈痙攣緩解后的充血期很難區(qū)別。只是在目前這種情況下，你既沒有充足的證據(jù)證明你是對的，別人也沒有強有力的證據(jù)證明你一定錯了。但既然沒有充足的依據(jù)，你最好不要下診斷。希望將來能有更多的人有機會觀察到頭痛病人從先兆期開始的系列 TCD改變。 那么，目前我們應(yīng)該怎么診斷一個頭痛患者 TCD血流速度增快呢？我沒有一個很完善很具體的想法，只是建議。因為我們醫(yī)院一直很強調(diào)篩查腦動脈狹窄，無論是因卒中偏癱就診，還是因頭暈頭痛來看病，我們的首要目的是篩查腦動脈狹窄，也確實因此而篩查出了不少煙霧病患者，包括甲亢煙霧綜合癥等一直被認為是少見甚至罕見的疾病。這樣的病篩查出來以后需要特殊治療，而且現(xiàn)在這些特殊治療方法都已經(jīng)有了，所以，一旦這樣的病人經(jīng)你手了，就不能再被漏診。 不確定的，多復(fù)查幾次，如果血流速度恒定不變，那就是動脈狹窄，而不要再考慮動脈痙攣。如果前后幾次血流速度是有變化的，能否也只作描述性診斷呢？第一次報告：血流速度增快，建議一周后 /一月后 /三月后復(fù)查 TCD。如果二次復(fù)查 TCD后血流速度減慢了，第二次的報告寫：增快的血流速度已恢復(fù)正常，排除腦動脈狹窄所致。 寫到這里我在想，依然還是一個誤區(qū)。臨床醫(yī)生總是希望或要求 TCD操作者能給出血流速度改變的原因，無論是增快了還是減慢了，都要一個小小的 TCD操作員給出原因，而他可以什么都不懂，問幾句病史，開張 TCD檢查單，然后根據(jù)我們高明的 TCD操作者分析后得出的結(jié)論，給病人開那幾種所謂可以治療腦動脈痙攣和腦供血不足的藥就萬事大吉。這醫(yī)生也太好當(dāng)了吧！這些懶惰的醫(yī)生都是被慣出來的，他們只要問一句，血流速度增高是怎么回事啊？你就得硬著頭皮，冥思苦想，找原因。 在這個問題上， TCD越俎代庖了，應(yīng)該是臨床醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況來分析血流速度改變的原因。我們能否從此改變一下這個規(guī)矩呢？把分析血流速度改變的任務(wù)交還給臨床大夫，這樣做既避免了我們 TCD操作者硬著頭皮想出來的、不切實際的、并讓這些懶惰的臨床醫(yī)生看不起的報告，也能促使臨床醫(yī)生更多地思考和分析頭痛患者的不同發(fā)病機制。要知道，臨床醫(yī)