10-06-12-肺栓塞診斷與治療-從指南到實(shí)踐-final_version(編輯修改稿)
2025-03-06 16:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 INR連續(xù)二天達(dá) /低分子肝素– 監(jiān)測(cè)方法： PTINR– 持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞ 3～ 6個(gè)月– 禁忌證及并發(fā)癥– 依照基因型決定華法令的應(yīng)用VTE的長(zhǎng)期抗凝治療n 根據(jù)危險(xiǎn)因素n 暫時(shí)性危險(xiǎn)因素而首次發(fā)生 VTE，治療至少 3個(gè)月（ 1A）n 無(wú)明確危險(xiǎn)因素，推薦至少 3個(gè)月的 VKA治療（ 1A）n在 3個(gè)月抗凝治療后，評(píng)估長(zhǎng)期治療的風(fēng)險(xiǎn) 受益比（ 1C）n 無(wú)明確危險(xiǎn)因素的 VTE表現(xiàn)的患者n如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，有條件抗凝監(jiān)測(cè)，長(zhǎng)期抗凝治療（ 1A）VTE的長(zhǎng)期抗凝治療n 特殊臨床情況n 復(fù)發(fā)性 VTE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝治療（ 1A）n 合并惡性腫瘤的 VTE患者n 先給予 3~6月 LMWH 治療（ 1A）n 續(xù)以 VKA或 LMWH 終生治療或直至腫瘤被清除（ 1A）n 偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀 VTEn和癥狀性 VTE患者一樣的初始和長(zhǎng)期抗凝治療方案n 新型抗凝藥物的優(yōu)點(diǎn)n 應(yīng)用方便（比如口服制劑）n 不受食物及代謝機(jī)制影響、無(wú)需監(jiān)測(cè)及進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)n 起效快、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)n 臨床效果顯著，耐受性良好n 開(kāi)發(fā)與研究n Fondaparinux、 Rivaroxiban n Dabigatran、 Idraparinu, Edoxanban新型抗凝藥物VTE的溶栓治療n 溶栓治療目的n 迅速溶解部分或全部血栓 ,恢復(fù)肺組織再灌注n 減小肺動(dòng)脈阻力 , 降低肺動(dòng)脈壓 , 改善右室功能n 改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué) ,改善機(jī)體氧合n 改善臨床預(yù)后n 降低 CTEPH的發(fā)生率n 度過(guò)危急期，減少病死率 VTE的溶栓治療n 溶栓治療的具體實(shí)施n 確定診斷為 PTE，溶栓治療才能實(shí)施n 大面積 PTE需溶栓治療；次大面積 PTE？n 大塊髂骨靜脈 DVT，有肢體壞疽可能n 確診方法n PA， CTPA、 MRPA、 V/Q顯像、超聲直接征象 —— 至少具有一項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果指南中推薦的溶栓治療n 對(duì)所有 PE患者，應(yīng)進(jìn)行快速的危險(xiǎn)分層n 明確存在血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，推薦溶栓治療n由于可能發(fā)生不可逆性休克，溶栓治療應(yīng)盡快實(shí)施n 某些無(wú)低血壓的高?；颊?，出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)可溶栓n溶栓治療取決于 PE嚴(yán)重程度、預(yù)后及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估n 大部分患者，不推薦溶栓治療主要指標(biāo)n 臨床指標(biāo)： 休克、低血壓n 右心功能不全指標(biāo)：n 超聲心動(dòng)圖提示：右室擴(kuò)大、右室運(yùn)動(dòng)幅度減低；n CT提示：右室擴(kuò)大（右室直徑 ≥ 左室直徑的 90%）n 血液學(xué)指標(biāo)： BNP增高n 心肌損傷指標(biāo)：n 肌鈣蛋白水平增高 Kucher N,. Circulation 2023。 113:577–582Douketis JD, J Thromb Haemost 2023。 3:508–513Giannitsis E, Circulation 2023。 112:1520–1521cridon T,Am J Cardiol 2023。 96:303–305Becattini C, Circulation 2023。 116:427–433危險(xiǎn)分層 —— 影響預(yù)后次大面積 PTE溶栓與抗凝研究n 有必要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究n 次大面積 PTEn 溶栓？抗凝？無(wú)定論n 指南中：n 無(wú)溶栓禁忌則可考慮溶栓治療n 目前已成為研究的熱點(diǎn)n 國(guó)內(nèi)多中心研究：我們的工作n 國(guó)外多中心研究： PEITHO研究n 研究結(jié)論將對(duì)于指導(dǎo)臨床實(shí)踐有重要影響n(yōu) 9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究n尿激酶： 2 h or 12 h n UPET phase 2 result. JAMA 1974。 229:1606–1613n Goldhaber SZ. JACC 1992。 20:24–30n Meyer G. JACC 1992。 19:239–245n鏈激酶： 2 h, 12 h or 24 h n UPET phase 2 1974。 229:1606–1613n Meneveau N. JACC 1998。 31:1057–1063n Meneveau N. Eur Heart J 1997。 18:1141–1148nrtPA： 15 min or 2 h.n Goldhaber SZ, Chest 1994。 106:718–724n Goldhaber SZ, Lancet 1988。 2:293–298n Sors H. Chest 1994。 106:712–717溶栓治療 —— 不同溶栓方案比較n rtPA vs UKn 不同溶栓藥物間，療效和安全性無(wú)顯著差異n RtPA方案血栓溶解更為迅速n UK或 SKn 2h 溶栓方案較 12h或 24h方案，血栓溶解更為迅速n 2h 溶栓方案較 12h或 24h方案，出血發(fā)生率更低n rtPAn rtPA50mg/15min與 100mg/2h方案比較，結(jié)論尚不明確不同溶栓方案的比較指南中推薦的溶栓治療方案n ESC指南推薦n 鏈激酶n25萬(wàn) IU靜推 30min， 10萬(wàn) IU/h靜點(diǎn) 12～ 24hn150萬(wàn) IU靜點(diǎn) 2hn尿激酶n4400IU/kg靜推 10min， 4400IU/kg/h靜點(diǎn) 12～ 24hn300萬(wàn) IU靜點(diǎn) 2hn rtPAn100mg靜點(diǎn) 2hSafety BleedingEfficacyTreatment“The best interest of the patient is the only interest to be considered”― Dr. William J. Mayo影響治療策略的選擇的因素n 指南推薦 rtPA 溶栓方案劑量為 100mg /2 hn 低劑量 rtPA (50mg)n 能否取得同樣療效？
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