【文章內(nèi)容簡介】 按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 十七、麻醉科工作制度 1. 麻醉應由麻醉專業(yè) 的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任，實施授權(quán)范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。 2. 擔任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑；復雜特殊的患者應進行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術(shù)前訪視和討論的基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。 3. 麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。 4. 麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度， 在麻醉期間要堅守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師（或二線）負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師。術(shù)中認真填寫麻醉記錄。 5. 實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。 6. 術(shù)畢待患者基本恢復后，護送患者回病房，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。術(shù)后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。 7. 術(shù)后 72 小時內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。 8. 急診手術(shù)前的 準備時間較短，但也應盡可能完善手術(shù)前的準備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。 9. 麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。 ，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準備。 十八、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理 制度。 、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告。 ，應在三日內(nèi)做出明確的批復。緊急情況當即決定。 、漏報、謊報。相關(guān)部門工作人員應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。 、不履行崗位職責、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。 ，應于 12 小時內(nèi)向衛(wèi)生行政部門報告。 日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門作出書面報告： （ 1） 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定 ，由雙方當事人自行協(xié)商解決的； （ 2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的； （ 3） 醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。 十九、 醫(yī)療技術(shù)管理制度 1. 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。 2. 建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案， 并組織實施。 3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級、功能任務(wù)、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 4. 對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 5. 進行的醫(yī)療技術(shù)科學研究項 目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關(guān)費用。 6. 不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務(wù)。 7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核 范圍內(nèi)。 二十、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度 ，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應包括：診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。 。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。 ，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意 后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。 /或有創(chuàng)操作記錄應由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應由由手術(shù)者（或第一助手）負責在術(shù)后 8 小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應記錄對術(shù)后并發(fā)癥預防、標本去向等項內(nèi)容。 二十一、主診醫(yī)師負責制度 1. 主診醫(yī)師負責經(jīng)管床位病歷記錄的完整性、可靠性、及時性，經(jīng) 常審住院病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對各項重要記錄的內(nèi)容須簽字認可。 2. 主診醫(yī)師應向病人或家屬介紹診療（或手術(shù)）方案，病人病情變化時應隨時介紹病情，下級醫(yī)師應詳細記錄主診醫(yī)師的介紹內(nèi)容以及病人或家屬的意見。 3. 主診醫(yī)師必須親自參加所管病人的病例討論、院內(nèi)外會診以及各種重要治療變更的知情同意談話。 4. 主診醫(yī)師要用“診療常規(guī)”指導臨床診療工作，用“臨床路徑”來規(guī)范醫(yī)療行為。 二十二、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度 1. 醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質(zhì)量與病人 安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風險性。 2. 診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應當包括所有進行本診療操作（護理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士。無操作權(quán)的個人，除非在有正當理由的緊急情況下，不得從事診療操作。 3. 醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執(zhí)行。 4. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權(quán)程序與機制。 5. 診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理 ，至少每二年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，則應當取消或降低其進行操作的權(quán)力。 達不到操作許可授權(quán)所必需資格認定的新標準者。 對操作者的實際完成質(zhì)量評價后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。 二十三、首診負責制 ，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。 2. 診斷為非本科疾患，需請其它科室會診。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報 。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 3. 被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。 4. 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。 5. 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。 6. 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行 危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 7. 首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。 8. 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責任醫(yī)師 (必要時由醫(yī)務(wù)科或總值班 )先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 9. 首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。 、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。 二十四、血液凈化室工作制度 、透析液及透析用水的質(zhì)量檢測、技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備檢查維修、一次性醫(yī)用耗材的管理與登記等制度。 、每 3 個月進行透析液內(nèi)毒素檢測、每年進行透析用水化學污染物檢測，并在達標的前提下方可從事血液透析治療。 ，建立完整的 病歷記錄，應當向病人及家屬講明操作或治療的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其措施，并簽署知情同意書。 、注冊護士和技師組成，實行主診醫(yī)師負責制（或由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師），進行查房，監(jiān)督及評估病人的透析質(zhì)量。 ，熟知與掌握常見突發(fā)不良事件的應急預案與處理流程，如：透析管路脫落破損、供水異常、透析設(shè)備故障、血液透析過程中誤操作所致（出血、凝血、空氣的混入）事件、透析器破膜、管路脫落、藥物錯誤、異常脫水、醫(yī)院感染、血管通路、內(nèi)外科并發(fā)癥、停水、停電、地 震等。 二十五、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是： ：準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。 ： 要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄。 一般項目填寫齊全。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)資料。 既往史、個人史、月經(jīng)生育史、 家族史齊全。 體格檢查項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄。 有?？苹蛑攸c檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點信息。 ： 首次病程記錄應當在患者入院八小時內(nèi)完成 ,內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計劃四部分。 日常病程記錄要求： 對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。 對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。 病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處 理措施、效果觀察。 要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。 要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標準是否達到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。 會診及病例討論的內(nèi)容記錄應在當日完成 ：主治醫(yī)師應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等。 ： 病危 患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。 術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前一天病程記錄 /術(shù)前小結(jié) 中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成 手術(shù)記錄應當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名，應于術(shù)后二十四小時內(nèi)完成 術(shù)后首次病程記錄要及時完成； 術(shù)后連續(xù)記錄三 天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 ： 住院 48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應在收到報告后 48 小時有分析記錄 對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有分析記錄 ： 字跡清晰、無錯別字自造字，不允許有任何涂改。 打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名 及時間，要能辨認。 醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。 ： 手術(shù)同意書應手術(shù)醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療同意書應醫(yī)囑下達之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ： 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。 與交出院患者聯(lián) /或進入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。 住院病歷必須在患者出院（或死亡）后二十四小時內(nèi)完成所有項目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對病案首頁的簽字。 疑難病例討論會：對診斷與治療提出意見與建議。討論記錄應在討論當日完成，并經(jīng)科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例