全科醫(yī)師服務(wù)模式(ppt49頁)(編輯修改稿)
2025-02-27 18:40 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 浪費(fèi)，并保護(hù)自己的簽約者少患病、不患病或使其慢性病得以穩(wěn)定控制不致拖大（例如高血壓糖尿病不致發(fā)展成為心腦血管病或尿毒癥等耗資巨大而效果甚差的嚴(yán)重合并癥），這樣醫(yī)生可以從自己簽約對象每年結(jié)余的費(fèi)用中獲得獎勵，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)生乃至居民的 “ 多贏 ” 。 GP服務(wù)模式改革 ? 問病開藥 —— 首診轉(zhuǎn)診 ? 治病救人 —— 健康疾病一體化管理 ? 以病為本被動服務(wù) —— 以人為本主動服務(wù) 綜合、連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及 …… 水平 /態(tài)度 /能力 ↑↑↑ 全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的社區(qū)慢性病管理 ? 醫(yī)患關(guān)系相對固定： “ 責(zé)任醫(yī)生 ” ； “ 注冊病人 ” ? 熟悉、信任、伙伴 盟友 （醫(yī)患一體） ? 以解決問題為目標(biāo)的協(xié)調(diào)服務(wù) （針對各種健康需要 /需求） 我國現(xiàn)行慢性病管理服務(wù)與費(fèi)用支付 公衛(wèi)項(xiàng)目支持 慢性病管理 篩查建檔 + 隨訪教育 （經(jīng)費(fèi) /公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)） GP團(tuán)隊(duì) ?？坪蠖? 臨床服務(wù) 醫(yī)保支持 看病 /改善癥狀 百姓需求 小部分 基本醫(yī)療 /臨床標(biāo)準(zhǔn) 綜合 /連續(xù) /協(xié)調(diào) /可及 全 專結(jié)合 人 病兼管 醫(yī)患互動 責(zé)任共擔(dān) 費(fèi)用節(jié)省 健康改善 （經(jīng)費(fèi)） 大部分 慢性病管理特點(diǎn) ? 管人 ? 溝通 ? 全方位 ? 個體性 ? 持續(xù)性（進(jìn)展） ? 事無巨細(xì) ? …… 慢病管理項(xiàng)目實(shí)施的 3個目標(biāo) — ? 如何盡可能多地發(fā)現(xiàn)病人 /高危者？ —撒網(wǎng) /播種 ? 如何把這些人變成自己的 “ 粉絲 ” ？ —建立關(guān)系 ? 如何使服務(wù)與醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展？ —長期維護(hù) 每案必究的 4問： ? 什么原因使我碰到了他？ —他的需求 ? 我能夠幫他做些什么？ —我的應(yīng)對 ? 他可能存在什么誤區(qū)？ —他的謬誤 ? 我怎么才能令他信服？ —我的魅力 GP團(tuán)隊(duì)：如何管理高血壓 /糖尿病病人？ 一、門診新病人的篩檢評估 （全面：血壓血糖 /合并癥 /危險(xiǎn)因素 /遵醫(yī)行為） 二 、 門診老病人的隨訪管理 三 、 患病人數(shù)累計(jì)登記隨訪 四 、 個體化病人教育 五 、 個體化治療方案 六 、 個體化隨訪復(fù)查計(jì)劃和實(shí)施 七 、 協(xié)調(diào)?？品?wù)與提供／協(xié)助轉(zhuǎn)診 八 、 醫(yī)患充分溝通 九 、 個體化需求應(yīng)對 十 、 效果評估 （ 6～ 12個月 ） （ 耗資 ？ ） 慢病監(jiān)測：臨床實(shí)用工具 （部分） ? 頸圍 （上半身脂肪， M=， F=） ? 大血管雜音（頸動脈） ? 足背動脈搏動 ? 抑郁狀態(tài)初評 ? 尿微量白蛋白 ? 臥床病人大腿周徑測量 ? …… 局部解剖學(xué)特點(diǎn)：因左髂總靜脈經(jīng)腰椎前和右側(cè)髂總動脈之后通過，最易受壓迫而致下肢靜脈回流受限 重點(diǎn)看左腿！ 踝臂指數(shù)（ ABI） 可廣泛應(yīng)用 ? 美國心臟協(xié)會 (AHA) 強(qiáng)調(diào)，無癥狀動脈粥樣硬化者是未來發(fā)生心血管事件的高危人群，應(yīng)做好一級預(yù)防，并建議使用無創(chuàng)、簡便、可診室應(yīng)用的篩查方法 ? 近年來 ,國外多項(xiàng)大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)：ABI檢測是診斷外周動脈病 (PAD)的有效、無創(chuàng)的手段； ABI異常是心、腦血管事件和死亡率的強(qiáng)有力的預(yù)測因子。 ABI的臨床應(yīng)用價值在國外已得到廣泛認(rèn)可 擴(kuò)大覆蓋：個體 群體相結(jié)合的方法 口碑 /宣傳 身邊榜樣 吸引更多個體 小群體 各種組織 及日?；顒? 牢固掌握大群體 （病人 /高危 /健康人） 適應(yīng)需求 服務(wù)到位 小眾（臨床） 大眾（
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