十八項核心制度與醫(yī)療糾紛防范(編輯修改稿)
2025-02-09 00:28 本頁面
【文章內容簡介】 ? P：計劃（想你要寫的） ? D：實施（記你所做的） ? C：檢查（查你做記的） ? A：改進（發(fā)現(xiàn)自己的不足，指出并改進的） 個人層面 ：基 礎是關鍵，知識就是內涵，能力是體現(xiàn)，習慣很重要！ 重缺防范 ? 重缺一： 字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名 ?防范措施： ?實施電子病歷 ?簽名規(guī)范 ?審查前通讀 ?不允許涂改 ?不允許隱藏原痕跡的涂改 ?決不允許代替、模訪簽名 重缺防范 ? 重缺二： 病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤 ?防范措施： ?男女有別、張冠李戴 ?不加思考的拷貝 ?病歷模版的修訂 ?慎密選擇模版 ?必要的修改 ?通讀后審簽 科室一定要制定與本科相關的 操作記錄、知情同意書； 相關的病種的溝通記錄； 相關疾病的診療常規(guī)與病歷模版； 科主任嚴格審核，醫(yī)務處審核。 重缺防范 ? 重缺三： 使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷 ?防范措施： ?問題基本不存在 ?但一定要關注自己的簽名 ?沒有手工簽名，只打印名字在法律上是無效的 ?簽名要及時、規(guī)范 重缺防范 ? 重缺四： 缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄 ? 重缺五： 缺出院（死亡）記錄 ?防范措施： ?關鍵把握好時間截點 ?入院記錄 24小時完成 ?首次病程錄 8小時完成 ?危重病人首程當班完成 ?搶救記錄 6小時內補記 ?依法執(zhí)業(yè) （執(zhí)業(yè)簽名） ?出院記錄出院前完成并交患者或家屬，存檔部分請患者或家屬簽名 ?歸檔病歷全面檢查，缺一不可！ 重缺防范 ? 重缺六： 主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽 ?防范措施： ?時間截點： 48小時 ?簡要記錄病史、診療過程、陽性體征、陽性實驗室檢查結果 ?列述診斷、說明診斷依據(jù)、提出診療措施、判斷預后、提出防范措施、注意事項 ?理順診斷，明確治療方案，病情評估很重要 重缺防范 ? 重缺七： 科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽 ?防范措施： ?時間截點： 72小時 ?補充不足（病史、體征） ?理順診斷，說明理由 ?按診療規(guī)范提出診療意見（按規(guī)范、指南、共識意見選擇診療意見和理由） ?提出注意事項與溝通意見 ?病情評估與交待 重缺防范 ? 重缺八： 確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? 防范措施： ?入院一周不能確診；三天不能停病危、一周不能停病重的；入院后病情有變化、改病重（危）的患者都要討論 ?認真做好病情評估工作很重要 ?討論意見結合主治醫(yī)師查房意見 ?科主任（副主任）醫(yī)師查房意見 ?記錄陳述的不同意見 重缺防范 ? 重缺九： 應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 ? 防范措施： ?三級、四級手術 ?外請專家手術 ?多科手術 ?高齡患者手術 ?基礎疾病患者手術 ?高風險手術 ?非計劃二次手術 ?必須組織討論 ?討論內容
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