發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷培訓(xùn)課程(編輯修改稿)
2025-02-03 02:54 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明確的定位癥狀和體征，中毒癥狀不重。? 血象不高。診斷分析（ 1）? 本例導(dǎo)出感染病科最常見(jiàn)的一類(lèi)鑒別診斷：即無(wú)明顯定位癥狀和體征的發(fā)熱、血象不高。? 根據(jù) “定律 ” ，首先考慮 系統(tǒng)性感染（傳染病）其次隱匿性局灶感染。? 原因不明、血象不高主要考慮病毒感染和特殊細(xì)菌和少數(shù)特殊感染。本地區(qū)主要的疾病有：上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、腎綜合征出血熱、麻疹早期；恙蟲(chóng)??；沙門(mén)氏菌感染（傷寒、副傷寒）、 G陰性菌感染、結(jié)核??；瘧疾。（記?。。┰\斷分析（ 2）：以上疾病的鑒別診斷? 上呼吸道感染：發(fā)熱、中毒癥狀不重支持上感；但無(wú)上呼吸道癥狀、發(fā)熱 1周仍不退不支持上感。進(jìn)一步排除其它診斷、觀(guān)察抗生素療效確定診斷。? 傳染性單核細(xì)胞增多癥：相對(duì)少見(jiàn)、無(wú)咽痛、皮疹、淋巴結(jié)腫大暫不考慮。? 腎綜合征出血熱：有發(fā)熱、頭痛需考慮該病，但發(fā)熱超過(guò) 6天的腎綜合征出血熱少見(jiàn)且無(wú)腰痛，尿蛋白不多，無(wú)鼠類(lèi)接觸史，可能性較小。診斷分析（ 3）：以上疾病的鑒別診斷? 麻疹：發(fā)熱一周未出疹，無(wú)呼吸道癥狀，無(wú)柯氏斑暫不考慮。? G陰性菌敗血癥：無(wú)原發(fā)灶、無(wú)嚴(yán)重中毒癥狀、后期無(wú)寒戰(zhàn)，有待血培養(yǎng)等進(jìn)一步觀(guān)察。? 恙蟲(chóng)?。簾o(wú)焦痂、淋巴結(jié)腫大、無(wú)草地接觸史、不是流行季節(jié)，可能性小。? 肺結(jié)核：無(wú)結(jié)核中毒癥狀、無(wú)肺部癥狀，急性起病可能性較少。有待胸片等檢查排除。? 瘧疾：無(wú)寒戰(zhàn)、高熱、大汗淋漓，發(fā)作期、間歇期交替的發(fā)作。可能性小。診斷分析（ 4）：以上疾病的鑒別診斷? 沙門(mén)氏菌感染：本例發(fā)熱 1周，無(wú)定位癥狀和體征，中毒癥狀不重，血象不高符合沙門(mén)氏菌感染的表現(xiàn)，可能性大。? 隱匿性局灶感染有待觀(guān)察病情、各項(xiàng)檢查進(jìn)一步排除?？傊纠醪娇紤]：沙門(mén)氏菌感染。進(jìn)一步觀(guān)察病情、檢查排除：上呼吸道感染、腎綜合征出血熱、肺結(jié)核、瘧疾等疾病。進(jìn)一步檢查、治療? 三大常規(guī)，血培養(yǎng)，電解質(zhì)，肝、腎功能，血沉， CRP，肥達(dá)反應(yīng)，胸片、腹部 B超。骨髓培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。? 治療：氟羅沙星 —— 廣譜、對(duì)沙門(mén)菌有針對(duì)性、經(jīng)濟(jì)。檢查結(jié)果? 血常規(guī)： WBC： 109/L， N： %， E： %。? ESR： 17mm/h， CRP： 。? 胸片正常， B超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗。? 血培養(yǎng)：傷寒沙門(mén)菌。 “對(duì)各種抗生素敏感 ”。結(jié)論? 通過(guò)血培養(yǎng)，本例患者確立了傷寒的診斷。證實(shí)了診斷的思路。? 經(jīng)驗(yàn)（地區(qū)性經(jīng)驗(yàn)，僅供參考。不要求掌握）： ① “畏寒非傷寒 ”是不對(duì)的！傷寒可以有畏寒、寒戰(zhàn)，尤其是在疾病早期，但持續(xù)有畏寒仍要考慮傷寒，至少本地區(qū)如此。 ② 熱型對(duì)診斷的幫助已大為降低，多數(shù)病例難以發(fā)現(xiàn)階梯狀上升的體溫。 ③ 原因不明發(fā)熱一周以上考慮傷寒顯然太晚，對(duì)無(wú)明顯定位癥狀和體征 /或消化道癥狀、體征的發(fā)熱、 4天以上，血象不高，流行地區(qū)需考慮傷寒。病例 2患者朱 ，男， 45歲，因 “乏力 4天，間歇性發(fā)熱 3天。 ”于 2023年 12月 9日入院，患者于 4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身乏力， 3天前出現(xiàn)發(fā)熱，呈間歇性，體溫最高達(dá) 39℃ ， 伴畏寒、寒戰(zhàn)、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛、腰痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，尿量減少，嘔吐胃內(nèi)容物共約 10次，非噴射狀；腹瀉黃色稀便約 6次，每次量不多，無(wú)粘液膿血。無(wú)眼眶痛，無(wú)咽痛、咳嗽、咳痰，無(wú)腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)抽搐、昏迷。于當(dāng)?shù)財(cái)M “感冒”予 “必理通、病毒唑、先鋒霉素、來(lái)比林、海王感冒膠囊 ”等治療后，療效欠佳，為進(jìn)一步治療即到我院就診，門(mén)診擬 “發(fā)熱待查 ”收入我科 。 “ 糖尿病 ”病史三年。? 體查： T ℃ ， P 88次 /分， R 20次 /分， BP 120/85mmHg．神清，精神稍差，未見(jiàn)皮疹、瘀斑、皮下出血點(diǎn)，口唇無(wú)發(fā)紺，上腭粘膜可見(jiàn)散在出血點(diǎn)，咽稍紅。頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心率 88次 /分，律齊，無(wú)雜音，腹平，軟，上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未捫及包塊，肝肋下 1CM可及，質(zhì)軟、無(wú)壓痛；脾肋下僅及，質(zhì)中、無(wú)壓痛，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音 4次 /分。輔助檢查：血常規(guī)： WBC: 10 9/L， NE%:%， RBC: 10 12/L ， PLT:4710 9/L，尿： RBC ++、WBC 0—2 個(gè) /HP、 PRO +++、 BLD ++。血 GLU 。本例特點(diǎn)
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