發(fā)熱性疾病的診斷與鑒別診斷-綜合內(nèi)科(編輯修改稿)
2025-02-03 02:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 中發(fā)熱占 80％～ 98％，但常因本病無特異癥狀與體征，或被其他部位結(jié)核癥狀所掩蓋，或肝外無結(jié)核病灶 (約 1／ 4～ 1／3的病例胸片正常 )等原因而誤診，常需行肝穿刺活檢方能明確。 ? 腎結(jié)核的診斷亦較困難。尸檢確診為腎結(jié)核者中，僅 20％生前獲得診斷。 ? 結(jié)核病患者中重癥病例，老年人、合并糖尿病、營養(yǎng)不良、應(yīng)用免疫抑制劑或免疫功能低下者，結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn) 40％以上可呈陰性，加大了診斷的困難。 局灶性化膿性感染 ? 腹腔內(nèi)膿腫、腎周 /腎內(nèi)膿腫、小網(wǎng)膜膿腫、胰腺膿腫、輸卵管 卵巢膿腫、膈下膿腫、腹膜后膿腫、脊椎旁膿腫。 ? 有人認(rèn)為腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中最常見的病因，尤其以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱 3個(gè)月后才出現(xiàn)，但患者的血清 AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝 CT及 MRI等有助于早期診斷。 ? 膈下膿腫的臨床癥狀取決于疾病的期限和病變的位置。早期可僅有畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，而無局部定位癥狀，隨病程進(jìn)展始出現(xiàn)肋下疼痛和壓痛、胸膜滲出、下葉肺不張、病側(cè)橫膈活動受限或消失。肺、肝聯(lián)合掃描是診斷膈下膿腫較好的方法。 ? 盆腔膿腫可無腹部疼痛，僅以發(fā)熱為主要表現(xiàn)。必須強(qiáng)調(diào)本病單純化學(xué)藥物治療效果甚微，應(yīng)及早明確診斷，并作外科引流。 ? 齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。 傷寒和副傷寒 ? 國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。傷寒在臨床上已發(fā)生明顯變化，表現(xiàn)為不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見，其耐藥株感染者病情重、病程長 (華山醫(yī)院最長熱程達(dá) 101天，平均 )、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高，且多重耐藥，加之早期不規(guī)則用藥，造成細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，致使診斷困難。但本病發(fā)病仍有一定的季節(jié)性，在診斷中應(yīng)予重視。必須指出的是，業(yè)已沿用90余年的肥達(dá)反應(yīng)的診斷價(jià)值受到了異議，尤其是其假陽性率較高，如腫瘤性疾病 (淋巴瘤、各種實(shí)體性腫瘤 )、結(jié)締組織疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞病等）、非傷寒的急性感染性疾病 (病毒性肝炎、肺炎、結(jié)核病、肝膿腫 )、潰瘍性結(jié)腸炎等可有高效價(jià)陽性的肥達(dá)反應(yīng)。 感染性心內(nèi)膜炎 ? 感染性心內(nèi)膜炎 : 表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率較高。近 20年來， IE的臨床特點(diǎn)發(fā)生了很大的變化，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性的病人也愈來愈多，更增加了診斷的難度。無心臟雜音、血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎，可能是由于事前應(yīng)用抗生素、病變累及心臟的右側(cè)，以及特殊感染因子如立克次體、真菌等培養(yǎng)方法不當(dāng)?shù)人斐伞３志貌幻髟虬l(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認(rèn)為微需氧、厭氧菌或 L型細(xì)菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及 L型細(xì)菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，具診斷價(jià)值。 真菌感染 ? 真菌感染在不明原因發(fā)熱病因中所占比例不大，但隨著免疫抑制劑、化療藥物、激素的應(yīng)用 ,真菌感染仍應(yīng)警惕，尤其是深部真菌感染，早期表現(xiàn)不典型， 但病情進(jìn)展快，病死率高，更應(yīng)引起重視。 病 毒 ? 引起不明原因發(fā)熱最常見的是巨細(xì)胞病毒，25%患者發(fā)熱超過 3 周。其次是 EB 病毒。近幾年來 HIV感染發(fā)病率明顯升高。 敗血癥 ? 敗血癥一般熱程短、毒血癥狀明顯，常有入侵門戶，較少表現(xiàn)為發(fā)熱待查。但金黃色葡萄球菌敗血癥患者熱程可長達(dá)半年之久，病程中的關(guān)節(jié)痛、蛋白尿、骨質(zhì)破壞等伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。然而金黃色葡萄球菌敗血癥通?？烧业饺肭滞緩?，有一過性皮疹，關(guān)節(jié)癥狀以髖關(guān)節(jié)為主，大多有遷徙性病灶 (肺、肝、骨 )。 其它：立克次體、寄生蟲感染 ,沙門菌病 腫瘤 （ 1）良性腫瘤：心房粘液瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤 （ 2）惡性腫瘤：各種實(shí)體惡性腫瘤和血液系統(tǒng)腫瘤，常見淋巴瘤、白血病、肝癌、腎癌、結(jié)腸癌。 進(jìn)行性貧血、出血素質(zhì)，肝、脾、淋巴結(jié)腫大是提示血液病診斷的線索。 ? 淋巴瘤 ：淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占 16％～ 30％，病變在深部者尤然，周期熱最具特征， Pel— Ebstein型熱 (3～ l0d的發(fā)熱期與無熱期交替 )常提示霍奇金病。部分病人在死亡后尸檢方能明確。無其他原因可解釋的血清尿酸持續(xù)增高可能是診斷的線索 (因腫瘤細(xì)胞代謝旺盛 )。無創(chuàng)傷性檢查如 CT、 B型超聲波、MRI等均有助于了解腹腔與腹膜后有否腫大的淋巴結(jié)； ? 惡性組織細(xì)胞病 ：其發(fā)熱和臨床表現(xiàn)與淋巴瘤相似，病情較淋巴瘤兇險(xiǎn)，多呈進(jìn)行性，平均病程 2～ 4個(gè)月。血象三系明顯減少，出血傾向常顯著。肝、脾多呈進(jìn)行性腫大，脾腫大尤著。反應(yīng)性組織細(xì)胞增多有時(shí)酷似惡性組織細(xì)胞病。 ? 白血病 ：急性白血病可伴有發(fā)熱，診斷并不困難。造成診斷困難的是非白血病性白血病的白血病前期 (preleukemia)
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