【文章內(nèi)容簡介】 軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?重視縮血管藥在容量不足患者中產(chǎn)生的“面具效應”； ? 失血性休克犬（失血量 35ml/kg），不行補液和輸血的情況下給予去甲腎上腺素： ? PPV： 28%?12% ? MAP： 83mmHg ? 153mmHg ? CO： ? ? pH： ? ? 碳酸氫鹽： ? ? 本來能從容量補充中受益的患者，可能因為縮血管藥的應用，而使組織灌注惡化。 ? 間斷停用或減少縮血管藥用量并重新評估患者的容量反應性可能會有幫助。 Vasopressor Titration to MAP 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 評價氧供氧耗平衡的指標 ScvO2 SvO2?SaO2－VO2247。 (Hb CO) 缺氧 CO下降 VO2增加 Hb減低 The Goal: Tissue Perfusion 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 24小時管理集束化治療 ?小劑量糖皮質(zhì)激素 ? 200300mg/day氫化可的松 q6h， 7day ?強化胰島素治療 ? 8mmol/L ?重癥患者活化蛋白 C的使用 ? 機械通氣患者限制平臺壓 30cmH2O ? 小潮氣量、最佳 PEEP、適時 RM 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 24小時管理集束化治療 ?其它支持治療 ? 鎮(zhèn)靜、控溫 ? 內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 ? 腎功能支持 ? CBP ? 營養(yǎng)支持 ? 免疫調(diào)理及其它治療 ? 過度炎癥反應與免疫功能低下同時存在 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 早期識別 廣泛教育 +EGDT+快速反應小組 ， 5年內(nèi)使嚴重膿毒癥及感染性休克患者死亡率從 40%下降至 11%。 早控感染 早期控制感染灶； 早期適當抗感染藥物治療有助于降低死亡率 。 撤藥 嚴密監(jiān)測下的滴定式撤離兒茶酚胺類藥物 。 Other Issues 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 病 歷 1 ?阿某，女， 21歲。 ?因“臍周陣發(fā)性疼痛、腹脹、惡心、嘔吐”來我院急診。 ?2天前有受涼病史及上感癥狀， 1天前有不潔食物飲食史。 ?既往痛經(jīng)史。 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?入院時 ? Temp. 37oC ? RR 40/min ? HR 130 beats per minute ? BP 70/40mmHg ? SpO2 95% （ 6L/min） 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?血氣分析 ： PH ， PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3＜ 3mmol/L， BE測不出 ?血常規(guī) ： WBC 109/L， RBC 1012/L， PLT 415 109/L， N% % ?腎功能 ： Cr197μmol/L， BUN ?肝功能 ： 谷丙 48U/L ， 谷草 ： 49u/L ?離子 ： 鉀 ?乳酸 ： ？ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?婦科 B超： 盆腔積液 ?腹腔 B超： 肝膽胰脾未見異常 ?腹部平片 、 胸部平片： 未見異常 急診診斷？ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?膿毒癥 ?膿毒性休克 急診診斷 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?5%NaHCO3靜滴 （ 100ml） ?初始補液 （ 1000ml晶體） ?抗感染 （哌拉西林舒巴坦鈉） ?轉(zhuǎn)入 ICU 急診初始治療 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 轉(zhuǎn)入 ICU ? Temp. ℃ ? RR 21/min ? HR 147 beats per minute ? BP 101/49mmHg ? OU 減少 ? 查體： 意識清， 精神差 ， 四肢末梢冰涼 ， 臍周及下腹部輕度壓痛 ，無肌衛(wèi)，反跳痛， 腸鳴音活躍 ? 血氣： PH ， PCO2 18mmHg， PO2 168mmHg， HCO3 ， BE ， SaO2: 99% ? 乳酸： 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?普外科會診 ?婦產(chǎn)科會診 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 轉(zhuǎn)入診斷？ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?病史 ?全身炎癥反應 ?危險因素 ?感染因素 診斷分析？ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?膿毒性休克 ?嚴重膿毒癥 ?多臟器功能障礙 轉(zhuǎn)入診斷？ 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 （ 恢復組織灌注 ， 維持正常氧供需平衡 ） （ 經(jīng)驗治療 ， 廣譜用藥 ） 1小時內(nèi) （ 輸血漿 ） （ 清除炎癥介質(zhì) ， 支持并保護臟器功能 ） （ 血 、 便 ） 使用抗生素之前 轉(zhuǎn)入治療 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 ?液體復蘇 輸入液量 7855ml 晶體液 3600ml 膠體液 1000ml 血漿 400ml 濃縮紅細胞 400ml 排出液量 3745ml 解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 急救中心 重癥醫(yī)學科 PH PCO2 mmHg PO2 mmHg HCO3mmol/L BE mmol/L SaO2 % 血壓 mmHg 乳酸 mmol/L 37 11 11