員工綜合福利保障計劃說明(編輯修改稿)
2025-01-21 16:14 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 目； ?如減肥、增胖、增高等項目；疾病普查等項目；各種預(yù)防、保健性、療養(yǎng)、靜養(yǎng)或特別護理的診療項目：如各種疫苗預(yù)防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目； ?驗眼配鏡、裝配假眼、假肢或者助聽器； ?近視和斜視眼的屈光不正及其他先天性缺陷； ?各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目； 醫(yī)療險除外責任（續(xù)） ?被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定自費的醫(yī)療費用； ?被保險人所發(fā)生的當?shù)厣鐣踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定部分自費的診療項目費用 ； ?被保險人因妊娠、分娩、流產(chǎn)及計劃生育等引起的醫(yī)療費用（若有女性生育責任另有約定參照則以其為準）； ?整容手術(shù)或其他內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故所致的相關(guān)費用； ?被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物； ?各種醫(yī)療鑒定項目：如勞動能力鑒定（職工勞動、工傷、職業(yè)病診斷鑒定），精神病人的司法鑒定，醫(yī)療事故鑒定，各種驗傷費等； ?被保險人在非保險人指定或者認可的醫(yī)院治療； ?被保險人出險日在保險協(xié)議有效期外而發(fā)生的醫(yī)療費用，以及在中國境外、臺灣、香港、澳門地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用； ?檢查、治療、用藥與所診斷疾病不符的； ?非本協(xié)議約定的急診情況在急診治療的費用 說明：“乙類藥品”是先由職工自付一定比例的費用后，再納入基本醫(yī)療保險基金給付范圍，并按基本醫(yī)療保險給付標準支付費用，簡單的說就是“社保只報銷一部分”。 ?急診：是指發(fā)生下述情形的首次就醫(yī)，發(fā)熱；急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；急性過敏性疾??；各種原因的休克、昏迷；癲癇發(fā)作；嚴重喘息、呼吸困難；急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；各種原因所致急性出血；急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛；各種急性中毒（如食物或者藥物中毒）；腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷；各種有毒動物、昆蟲咬傷；五官及呼吸道、食物異物；急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙者以及眼外傷；兩個月內(nèi)嬰兒疾患；其他危、急、重病。 ?因以上疾病發(fā)生的首次就醫(yī)，屬于急診范圍。非以上情況，在急診就診就屬于“非本協(xié)議約定的急診情況”，屬于除外責任。 ?代配藥、外配藥，憑社保定點醫(yī)院出具的處方（必須加蓋外購章）在定點藥店所購藥品費除外； ?無相關(guān)主述、疾病診斷的病史，直接配藥或取藥的； ?索賠時未同時提供電腦打印的費用明細清單的或蓋收費章注明藥品價格處方的； ?投保時告知有醫(yī)保人員而在住院時未使用社?？ㄟM行診治，未提供醫(yī)保專用正式發(fā)票進行索賠的 （主被保險人門診未使用社?？?、出差無法使用社?？?、無社?？ㄖ鞅槐ｋU人該項不作為責任免除） 醫(yī)療險除外責任（續(xù)） 保障方案 理賠須知 服務(wù)介紹 員工 平安 理賠申請 服務(wù)人員 收單 理賠受理 后援中心處理 財務(wù)轉(zhuǎn)賬 收到理賠款 開始 1個工作日 3個工作日 35個工作日 7個工作日 10個工作日 結(jié)束 資料不齊 拒賠材料返還 ?理賠結(jié)案 賠付須知 —— 索賠流程 理賠流程 人身險報案電話： 95511 ?21 醫(yī)療保險 索賠材料 門急診 住院 生育 《醫(yī)療保險索賠申請書》 √ √ √ 醫(yī)療費收據(jù)原件 √ √ √ 電腦打印的費用明細清單、處方 √ √ √ 病歷復(fù)印件 √ √ 檢查化驗報告復(fù)印件 √ 入院時的門診病歷及相關(guān)檢查報告的復(fù)印件 √ 出院小結(jié)、診斷證明復(fù)印件 √ √ 結(jié)婚證明復(fù)印件 √ 生育服務(wù)證 √ 門診檢查（產(chǎn)檢）的每次對應(yīng)檢查記錄的復(fù)印件 √ 與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他資料 或有 或有 或有 請注意： 填寫《醫(yī)療保險索賠申請書》 女性生育的圍產(chǎn)期檢查和分娩的費用請在分娩結(jié)束出院后一起遞交 北京地區(qū)員工如就診醫(yī)療藍本指定社區(qū)醫(yī)院，需同時提供醫(yī)療藍本首頁復(fù)印件 賠付須知 —— 醫(yī)療險索賠資料一覽表 索賠資料一覽表 女性生育理賠注意事項 賠付范圍： （ 1）孕婦孕產(chǎn)期檢查費（包含產(chǎn)后 42天檢查費用）； （ 2）安胎、保胎費用； （ 3）產(chǎn)婦分娩的費用（不包括嬰兒費用）； （ 4）已婚者人工流產(chǎn)或由于終止妊娠手術(shù)而支付的醫(yī)療費用 (包括該次手術(shù)或藥流后復(fù)查的相關(guān)合理醫(yī)療費用及并發(fā)癥而支出的醫(yī)療費用 )； （ 5）已婚者由于節(jié)育手術(shù)（上環(huán)、取環(huán)和結(jié)扎）的醫(yī)療費用； 注意事項 孕產(chǎn)期的時間范圍是指從醫(yī)院確認為懷孕之日起到產(chǎn)后 42天； 孕產(chǎn)期檢查費指建立孕婦保健卡后并事先預(yù)約符合當?shù)厣t(yī)療保險規(guī)定的檢查費用； 女性生育費用應(yīng)在孕產(chǎn)期結(jié)束后一次性申請，如在保險期滿時，孕產(chǎn)期還未結(jié)束，保險人只承擔保險期屆滿前發(fā)生的相關(guān)費用； 被保險人由于妊娠、分
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