【文章內容簡介】 故處理辦法實施細則》第25條規(guī)定:從醫(yī)療事故發(fā)生時超過兩年申請鑒定的，不予受理。按照《條例》第37條第2款，當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起一年內，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。初看，《條例》一年的規(guī)定短于北京市《實施細則》兩年的期限。但是，事實卻往往不盡如此。北京市《實施細則》兩年的期限是確定的期限。它是從醫(yī)療事故發(fā)生時起兩年。超過兩年的醫(yī)事故將不予受理?！稐l例》的一年期限可以是不確定的期限。它可以是從當事人知道醫(yī)療事故造成健康損害之日起算，也可以從當事人應當知道自己身體健康受到損害之日起算。當然，起算點必須是兩者中早的一個。由于許多醫(yī)療事故的損害后果可能在醫(yī)療事故后好長一段時間后才反映出來，《條例》對某些醫(yī)療事故的投訴期限比北京市的《實施細則》規(guī)定的二年期限還要長。投訴期限的延長將增加醫(yī)療事故訴訟的頻率。丹恩從的研究表明訴訟時效對成年人縮短一年降低了8%的訴訟頻率。[33] 跟《辦法》相比《條例》增加了病人知情權的規(guī)定。根據《條例》第11條，在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是，應當避免對患者產生不利后果。未如實告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風險的醫(yī)生將受到行政處分或者紀律處分。[34] 相對不太清楚的是違反病人知情權是表明醫(yī)生有過錯或是過錯的一個證據還是給病人以提起違反法律的侵權救濟。比較可取的是把違反病人知情權作為醫(yī)生過失的一個證明。[35] 當然，違反病人知情權只是在某些醫(yī)療事故案件中能使病人獲得勝訴。國外在這方面也是如此的。[36] 病人知情權的規(guī)定將增加病人勝訴的機率。這將會進一步增加病人索賠的頻率。[37] 《條例》和《規(guī)定》不僅對醫(yī)療事故的處理擴展了醫(yī)生和醫(yī)療機構的侵權責任，而且增加了對受損害病人的賠償金額。在原《辦法》下，醫(yī)療事故賠償的數額標準由省級人民政府制定。在《辦法》實施的最初幾年，各地制定的最高補償限額非常低。[38] 在《條例》下，確定賠償數額的方式是統一的。這就限制了某些省制定過低賠償金的可能性。當然，具體的賠償數額在許多方面決定于受損害病人當地的生活水平。對精神損害撫慰金的明確規(guī)定將明顯增加賠償金額。根據《條例》第50條第9款，精神損害撫慰金按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。造成患者死亡的，賠償年限最長不超過6年。造成患者殘疾的，賠償年限最長不超過3年。奇怪的是，《條例》傾乎更重視對死亡者親屬精神痛苦的補償而不是對受傷害病人本人精神痛苦的補償。這是值得商榷的。 雖然《條例》在許多方面增加了對受害者的賠償金額，但是也應該看到《條例》在賠償額方面作了許多限制。如誤工費被限制在醫(yī)療事故發(fā)生地上一年度職工平均工資的3 倍。[39] 殘疾生活補助費不僅被限制在30年而且只按醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費計算。[40] 另外，被扶養(yǎng)人生活費只按戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算，而且對有勞動能力的人只扶養(yǎng)到16周歲。[41] 不庸贅述，《條例》對醫(yī)療事故賠償額的限制是和民法中的實際賠償原則不一致的。[42] 這種不一致會導致法院適用法律的困難。最高人民法院《關于李新榮訴天津市第二醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)療事故賠償一案如何適用法律的復函》體現了法律適用的矛盾性。用行政法規(guī)來作為特別法去改變民法中的損害賠償原則是不妥當的。比較可取的辦法是由人大常委會來對救濟方法的取舍，訴訟時效的變更和賠償數額的增減作出規(guī)定。 二、對保險市場的影響 從社會福利角度考慮，好的法律規(guī)則是為醫(yī)生和病人提供激勵因素使得他們對醫(yī)療事故避免的投資的邊際成平等于他們的邊際收益。大于邊際收益點的邊際投資是浪費資源的。這樣對社會而言，適量的醫(yī)療事故總是存在的。這正如現代人們寧愿容忍由于交通事故而造成的傷亡也不愿徹底拋棄現代交通工具一樣。對無可避免的醫(yī)療事故，醫(yī)生的醫(yī)療責任保險和社會醫(yī)療保險成了不可缺少的分散風險的工具。當然現實中絕大部份醫(yī)療事故都可以通過第一者或第三者保險來分散風險。 阿羅認為在人們厭惡風險的假定下，如果保險公司不承擔社會損失，大數法則將通過保險分享風險來降低總的損失和每一位受保者的損失。[43] 大數法則(the Law of large numbers)表示當保險集合中擁有獨立或非相互關聯風險的人數增加時，對每一個人的期待損失預測的精度也隨之提高。風險的獨立性或非相互關聯性是指一個風險的發(fā)生不會改變另一個風險發(fā)生的機率。只有獨立的或非相互關聯的事件才能通過保險來分散風險。而當期待損失的預測精度提高時，風險的不定性就會減小。[44] 風險不定性的減小會提高保險的可得性。顯然，保險公司的作用是確認獨立或非相互關聯的風險并把他們聚集在一起以降低總的風險。但是保險并不是在任何情況下都是能提供的。交易成本會影響保險的可能性。[45] 逆向選擇和道德危機問題也會增加提供保險的難度。 阿克勞夫對逆向選擇的討論完全適用于保險市場。[46] 如果保險公司不能區(qū)別好的和壞的受保人，保險公司的保費必須反映受保人集合的平均風險。要是受保人之間的風險差別很大，低風險者會覺得保費遠大于他們期待的損失。這樣他們會放棄保險。低風險受保人的離開將增加保險公司的風險。為了避免無損，保險公司必須增加保費。保費的增加將進一步失去相對低風險的受保者。如果這一過程繼續(xù)下去的話，某些保險將不復存在。 為了改善逆向選擇問題，保險公司都想法通過保費或其它合同條款來分離不同風險的受保人。如果保險公司不能把保險集合中的風險歸類縮小的話，該類險別保險提供的困難性非常大。風險分類改善了保險公司預測期待損失的能力。這使得保險集合中在受保人較少的情況下的預測精確度提高。風險分類不僅降低了保險集合的風險度而且減少了保險成本。風險分類還改善了逆向選擇問題。逆向選擇問題的改善使得保險對風險集合中的低風險受保人的吸引力增加。[47] 所以保險業(yè)務的很大部分是對個別受保者評估和對風險的定價。汽車保險中對汽車所有者年齡的區(qū)分和對醫(yī)療責任險中醫(yī)生經驗的分辨都是為了改善逆向選擇問題而吸引更多的低風險受保者加入保險集合。還有一個風險區(qū)分的標準是看受保人需要的保險額。對受保人保險額不加區(qū)別將導致不同風險受保人之間財富的不合理再分配。[48] 波力道德危機理論可以解釋為甚么有的保險不容易提供。［49］ 道德危機指一旦受保后投保人會降低避免風險的努力。這會增加保險公司的風險。保險公司增加的風險又會以更高的保費來反映。道德危機的另一個意思是事故發(fā)生后受保人會增加賠償請求額。波力認為在如下的三個條件滿足時，對某些事件的保險更有可能:(1)在零價格時的需求不會大大超過正價格時的需求，(2)事件的隨機性很大使得通過分散風險而降低風險極大地增加。和(3)人們對事件的風險厭惡性很大。［50］ 為了減輕道德危機問題，保險公司常常采用免賠額和共同保險。免賠額規(guī)定當承保的事故發(fā)生后，保險公司只賠償一定數額以上的損失。共同保險規(guī)定如果承保的事故發(fā)生，受保人自己必須承擔損失的一個百分比。[51] 但是免賠額和共同保險在第三者保險中比在第一者保險中更難采用。由于醫(yī)療責任侵權法里的保險是第三者保險，所以在醫(yī)療責任保險中適用免賠額和共同保險的難度很大。如果采用的話，對受害病人的賠償會打折扣。 通過第一節(jié)對醫(yī)療事故法律改革侵權責任擴展和賠償金額增加的討論和本節(jié)對保險功能的簡單描述可以看出我國醫(yī)療事故的法律改革對醫(yī)療責任保險將產生重大的影響。如前所述，病人知情權的規(guī)定將增加訴訟求償頻率。延長求償申請期限也會增加訴訟求償頻率。還有，病人取證權的規(guī)定和醫(yī)療事故鑒定方法的更改都會增加病人勝訴的機率。另外，舉證責任倒置的法律改革也將增加病人勝訴的機率。而病人勝訴機率的提高又會使更多的病人提起訴訟。隨著人們生活水平和法律