【文章內(nèi)容簡介】 結(jié)算辦法：總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。 返回 便民利民 ① 提高統(tǒng)籌層次：原有縣級統(tǒng)籌 — 2023年市級統(tǒng)籌（統(tǒng)一政策、服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、基金預(yù)決算、經(jīng)辦流程、信息系統(tǒng)） — 逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌 ② 探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌：在鄂州市等七個(gè)地區(qū)探索開展了醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)，理順了管理體制，整合了經(jīng)辦資源，提高了管理效率。 ③ 醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算：全面實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)即時(shí)結(jié)算，減輕了參?；颊邏|付壓力。 下一頁 ④ 建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度： 2023年底在咸寧、荊州、仙桃等地率先開通在漢就醫(yī)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算， 2023年底前將實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求 2023年全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算，初步實(shí)現(xiàn)跨省醫(yī)療費(fèi)用異地即時(shí)結(jié)算 . ⑤ 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)：出臺了流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求基本實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，推進(jìn)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間銜接。 返回 （四）常見問題 各類人群如何參加醫(yī)療保險(xiǎn) 部分參加職工醫(yī)保人員的個(gè)人賬戶及普通門診問題 參保人員感覺醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷率偏低問題 異地就醫(yī)問題 醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題 街道和社區(qū) (鄉(xiāng)鎮(zhèn) )勞動保障服務(wù)機(jī)構(gòu)等基層平臺在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的重要作用 返回 各類人群如何參加醫(yī)療保險(xiǎn) （ 1） 靈活就業(yè)人員 （ 2） 進(jìn)城務(wù)工人員（農(nóng)民工） （ 3） 關(guān)閉破產(chǎn)改制國有企業(yè)退休人員 （ 4） 與企業(yè)解除勞動關(guān)系（買斷工齡）人員參保問題 （ 5） 失業(yè)人員 （ 6） 部分特殊人群的醫(yī)療保障 返回 （ 1）靈活就業(yè)人員 無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員可自愿選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，由個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)；也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)按照所選定的險(xiǎn)種和當(dāng)?shù)匾?guī)定的比例繳費(fèi)。 返回 （ 2）進(jìn)城務(wù)工人員（農(nóng)民工） 在固定的用人單位就業(yè)的，應(yīng)隨單位參加職工醫(yī)保；沒有固定用人單位的，可自愿選擇參加就業(yè)地的職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，或在原籍參加新農(nóng)合。 返回 （ 3）關(guān)閉破產(chǎn)改制國有企業(yè)退休人員 我省從 2023年開始、國家從 2023年開始由財(cái)政出資解決困難國有企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題，目前已基本將這部分人員納入職工醫(yī)保。但享受這一政策的對象有嚴(yán)格規(guī)定，應(yīng)是國有企業(yè)關(guān)閉、破產(chǎn)、改制時(shí)已經(jīng)退休的人員，企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)改制時(shí)尚未退休而是與企業(yè)解除勞動關(guān)系（即俗稱買斷工齡）的人員不在此政策范圍內(nèi)。 返回 （ 4）與企業(yè)解除勞動關(guān)系（買斷工齡）人員參保問題 與企業(yè)解除勞動關(guān)系后，如在新的用人單位就業(yè)的，隨新單位參加職工醫(yī)保。沒有新單位的，可自愿選擇以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保，由個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)；也可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。 返回 （ 5）失業(yè)人員 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 返回 （ 6）部分特殊人群的醫(yī)療保障 ① 離休人員：離休人員不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌，醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由同級財(cái)政和用人單位負(fù)責(zé)。國家規(guī)定離休人員的醫(yī)療待遇水平應(yīng)按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷，但未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際制定具體辦法，報(bào)銷范圍一般參照職工醫(yī)保的三大目錄，并予以適當(dāng)放寬。 下一頁 ② 一至六級（原二等乙級以上）革命傷殘軍人：我省 2023年建立 了 二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌機(jī)制 企業(yè)、原未享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位及在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)實(shí)行單獨(dú)統(tǒng)籌，醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由同級財(cái)政和用人單位負(fù)責(zé)； 行政單位和原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療費(fèi)可維持現(xiàn)行資金渠道不變，也可納入單獨(dú)統(tǒng)籌。 傷殘軍人參加職工醫(yī)保的，其醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由所在單位解決，單位有困難的經(jīng)財(cái)政和勞動保障部門核實(shí)后由同級財(cái)政予以補(bǔ)貼。 我省規(guī)定一至六級（原二等乙級以上）革命傷殘軍人醫(yī)療待遇水平為按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷，但未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地根據(jù)實(shí)際制定具體辦法。 民政部、財(cái)政部、勞動保障部 2023年出臺《一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障辦法》，規(guī)定一至六級殘疾軍人實(shí)行職工醫(yī)保與醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的保障辦法，我省相應(yīng)制定了《湖北省一至六級殘疾軍人醫(yī)療保障實(shí)施辦法》，規(guī)定已實(shí)行殘疾軍人醫(yī)療統(tǒng)籌的地區(qū)可繼續(xù)執(zhí)行該政策，有條件的應(yīng)逐步向職工醫(yī)保與醫(yī)療補(bǔ)助相結(jié)合的保障制度過渡，過渡時(shí)間、方式由當(dāng)?shù)卣孕袥Q定。 下一頁 ③ 1953年底前參軍復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)到企業(yè)工作的退休人員： 按屬地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所在企業(yè)無力繳費(fèi)或企業(yè)主體已消亡的由同級財(cái)政予以補(bǔ)助。 2023年開始對 1953年底前復(fù)退軍人實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助，所需醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由企業(yè)負(fù)責(zé)，所在企業(yè)無力承擔(dān)或企業(yè)主體已消亡的由同級財(cái)政予以補(bǔ)助。 補(bǔ)助范圍為參加職工醫(yī)保后符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院、門診特殊慢性病、普通門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人支付部分。補(bǔ)助范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用先從其本人醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金中支付，超出其當(dāng)年個(gè)人賬戶配置額部分，住院、門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用按 90%給予補(bǔ)助，普通門診醫(yī)療費(fèi)用按 90%給予補(bǔ)助但年補(bǔ)助額最高不超過其當(dāng)年個(gè)人賬戶配置額。 返回 部分參加職工醫(yī)保人員的個(gè)人賬戶及普通門診問題 參加職工醫(yī)保沒有建立個(gè)人賬戶的人員，主要是部分困難企業(yè)職工及退休人員、靈活就業(yè)人員。 為解決部分困難企業(yè)繳不起費(fèi)、參不了保的問題，國家規(guī)定可以采取降低繳費(fèi)率、只保住院醫(yī)療、不建個(gè)人帳戶的做法，也有部分建立了個(gè)人帳戶但配置額較正常參保少。 靈活就業(yè)人員的醫(yī)保費(fèi)全部由個(gè)人繳納，部分地區(qū)制定的靈活就業(yè)人員參保辦法規(guī)定的繳費(fèi)比例較單位參保低，相應(yīng)所享受的待遇就沒有設(shè)立個(gè)人賬戶。如要為這些靈活就業(yè)人員設(shè)立個(gè)人賬戶，就要相應(yīng)提高其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。目前只能按照待遇與繳費(fèi)掛鉤的原則來處理。 返回 參保人員感覺醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷率偏低問題 醫(yī)改對住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率有明確的要求且逐步提高，但參保人員感覺到的實(shí)際報(bào)銷率比醫(yī)改公布的要低，主要原因在于： 一 是口徑不同，醫(yī)改制定的任務(wù)指標(biāo)和公布的完成情況是政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷率，沒有包括超出醫(yī)保支付范圍外的自費(fèi)部分，目前我省職工醫(yī)保住院費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷率達(dá)到了 %，而包括了所有醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例平均約為 70%左右； 二是政策宣傳的報(bào)銷率是平均報(bào)銷率，具體到各個(gè)參保患者情況有所不同，除了各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)間存在地區(qū)差異，更大的區(qū)別在于不同級別醫(yī)院住院的報(bào)銷率不同，為充分利用醫(yī)療資源、引導(dǎo)合理就醫(yī)，醫(yī)保政策對在不同級別醫(yī)院住院規(guī)定了不同的報(bào)銷率，在三級醫(yī)院住院的報(bào)銷率較低，在較低級別醫(yī)院住院的報(bào)銷率較高； 下一頁 參保人員感覺醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷率偏低問題 三是部分參保患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生了較多的不合理費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行目錄管理，醫(yī)?；鹬恢Ц夺t(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)“三大目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，且目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)還區(qū)分甲、乙類，乙類的報(bào)銷比例低于甲類，如過多使用了目錄外的或乙類的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施就會造成報(bào)銷率偏低； 四是部分地方規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)的報(bào)銷率要低于在參保地就醫(yī)。 返回 異地就醫(yī)問題 異地就醫(yī)一般包括轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地急診就醫(yī)、異地居住等情況。轉(zhuǎn)外就醫(yī)需按參保地政策規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，因出差、探親、旅游等在異地突發(fā)疾病急診就醫(yī)回到參保地后按規(guī)定及時(shí)補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)，長期異地居住需在參保地辦理異地居住手續(xù)。 2023年前因各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息和結(jié)算系統(tǒng)未聯(lián)網(wǎng)