醫(yī)療保險(xiǎn)原理與我國(guó)醫(yī)保政策(編輯修改稿)
2025-01-17 03:40 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 生活受到重大影響。n 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的：n 獲得商業(yè)利潤(rùn)及保證利潤(rùn)的最大化。n （ 2）滿足被保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)需求n 被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要和籌資方的支付能力。n （ 3）充分考慮醫(yī)療服務(wù)供給狀況n （ 4）不斷發(fā)展的原則n 醫(yī)療保險(xiǎn)目的改變、醫(yī)療保險(xiǎn)需要改變、醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力改變及醫(yī)療服務(wù)提供狀況改變等。確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的程序 明確保險(xiǎn)目的，了解當(dāng)?shù)鼐用竦幕厩闆r（人口經(jīng)濟(jì)特征，醫(yī)療保險(xiǎn)需求情況，政府、企業(yè)或居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付能力），了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況、了解其它醫(yī)療保險(xiǎn)（保障）制度的提供情況、確定醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。二、基本醫(yī)療界定基本醫(yī)療的定義（ 1）基本醫(yī)療字面含義個(gè)體基本醫(yī)療：為挽救生命、延長(zhǎng)壽命、提高生存質(zhì)量最需要利用或最優(yōu)先利用的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療措施。社會(huì)的基本醫(yī)療：改善全體公民健康、提高國(guó)民素質(zhì)、推動(dòng)社會(huì)發(fā)展貢獻(xiàn)最大、最應(yīng)該的醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療措施。（ 2）個(gè)體的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：個(gè)體為維持機(jī)體生存或正常發(fā)育和發(fā)展而采取的醫(yī)療措施。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：在經(jīng)濟(jì)能力允許范圍內(nèi)選擇最希望、最迫切、最需要利用的醫(yī)療措施。保險(xiǎn)學(xué)的含義：個(gè)人效用最大化從而最需要覆蓋的醫(yī)療措施。生理學(xué)基本醫(yī)療的范圍較廣，經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療范圍較窄。保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療建立在生理學(xué)基本醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。個(gè)體生理學(xué)基本醫(yī)療個(gè)體經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療個(gè)體保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療（ 3）社會(huì)的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：社會(huì)有必要提供的醫(yī)療措施或服務(wù)。根據(jù)兩種情況判斷是否必要。健康問題影響范圍的大小及其可防治性；健康問題的嚴(yán)重性和可防治性。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：充分利用資源，使資源能夠最大限度改善人類健康的措施。經(jīng)濟(jì)學(xué)社會(huì)基本醫(yī)療是建立在生理學(xué)社會(huì)基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上。保險(xiǎn)學(xué)含義：能夠滿足醫(yī)療保險(xiǎn)目的（勞動(dòng)者患病后及時(shí)就醫(yī)、勞動(dòng)者不會(huì)因病支付高額醫(yī)療費(fèi)而淪為貧困）的醫(yī)療措施。社會(huì)的生理學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)的保險(xiǎn)學(xué)基本醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定原則保護(hù)生產(chǎn)力，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展，穩(wěn)定社會(huì)秩序、保護(hù)社會(huì)安定團(tuán)結(jié)，保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)營(yíng)，醫(yī)療措施與健康問題相結(jié)合。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療的界定（ 1）確定社會(huì)的生理學(xué)基本醫(yī)療 明確影響大多數(shù)人日常生活的健康問題及臨床必需措施 。 明確影響人類健康的重大問題及臨床必需措施。正向哪些健康問題會(huì)影響 …… ？哪些是解決問題的必需措施？負(fù)向哪些健康問題不會(huì)影響 …… ？將其從基本醫(yī)療范圍排除。已有資料分析：常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料、疾病負(fù)擔(dān)資料、既往研究結(jié)果；調(diào)查研究：專家咨詢、民意調(diào)查、居民健康狀況調(diào)查、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查；實(shí)驗(yàn)研究：臨床前期評(píng)價(jià)和臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)。（ 2）確定社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療專家咨詢經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法（ 1）成本效果分析（ 2）成本效益分析（ 3）成本效用分析（ 3）確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療 選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療，選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)的生理學(xué)基本醫(yī)療。我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 1997年，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革，建立社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并逐步擴(kuò)大覆蓋面；1998年對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍界定（從四個(gè)方面）：基本診療技術(shù)基本藥物基本設(shè)施基本償付能力（ 1）基本診療技術(shù)的界定臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項(xiàng)目；物價(jià)部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供的定點(diǎn)服務(wù)范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。（ 2）基本藥物的界定 七部委聯(lián)合發(fā)文，通過制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。（ 3）基本設(shè)施的界定 由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。（ 4）基本償付費(fèi)用的界定 以上三種 “基本 ”所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，可采用保險(xiǎn)起付額、按比例共付、單病種限額、年度封頂?shù)确绞絹泶_定基本償付費(fèi)用。第六節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用測(cè)算原理及方法一、 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的基本概念大數(shù)定律及保險(xiǎn)學(xué)意義大數(shù)定律：隨著樣本數(shù)量的增加，實(shí)際觀察結(jié)果與客觀存在結(jié)果之間的差異越來越小，最終趨向于 0。（ X / N – P ） →0 ，（當(dāng) N→∞ ）N ：參保人數(shù)X ：實(shí)際觀測(cè)到的醫(yī)療費(fèi)用X / N ：實(shí)際觀測(cè)到的損失率P ：客觀存在的損失率保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的基本原則（ 1）充分保障：保險(xiǎn)費(fèi)（投保人購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)支付的費(fèi)用）水平與提供充分保障的要求相適應(yīng)。（ 2）收支平衡：根據(jù)具體情況科學(xué)測(cè)算醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償比，確定能保持收支平衡的保險(xiǎn)費(fèi)。（ 3）防損原則：制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)補(bǔ)償策略相結(jié)合。（ 4）相對(duì)穩(wěn)定與絕對(duì)變動(dòng)：保險(xiǎn)費(fèi)收取短期內(nèi)的相對(duì)穩(wěn)定和適時(shí)調(diào)整。（ 5）經(jīng)濟(jì)可行性：考慮投保人的經(jīng)濟(jì)支付能力。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)測(cè)算的主要內(nèi)容（ 1）保險(xiǎn)費(fèi)參保人應(yīng)該繳納的費(fèi)用。個(gè)人和單位分擔(dān)。保險(xiǎn)費(fèi) 純保險(xiǎn)費(fèi)附加保險(xiǎn)費(fèi)第一附加金第二附加金（ 2）純保險(xiǎn)費(fèi) 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于對(duì)正常損失進(jìn)行賠償和給付的費(fèi)用，占整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的 80%~90%。年人均醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) =
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