醫(yī)療保險(xiǎn)原理與我國(guó)醫(yī)保政策(存儲(chǔ)版)
【正文】 政府舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)：政府管理；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)（政府所屬的事業(yè)機(jī)構(gòu)，或委托、批準(zhǔn)的民間組織）；我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理：醫(yī)療保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：籌集基金、運(yùn)營(yíng)、給付等；醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)：規(guī)劃、調(diào)節(jié)、監(jiān)督，制定政策、法規(guī)、工作程序；醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理監(jiān)督組織：監(jiān)督和指導(dǎo)基金的使用、提建議等醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理手段法律管理、監(jiān)督管理和信息管理。保險(xiǎn)領(lǐng)域1）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的性質(zhì)分類(lèi) 實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素、道德風(fēng)險(xiǎn)因素和心理風(fēng)險(xiǎn)因素。（四）對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者行為約束三、 醫(yī)療費(fèi)用的支付方式及作用醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的醫(yī)療服務(wù)交換關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)之前： 醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者之間的關(guān)系是直接的經(jīng)濟(jì)關(guān)系。簽發(fā)保單保單是保險(xiǎn)合同的主要憑證。（ 2）商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（ 3）我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題（ 1）商業(yè)保險(xiǎn)存在的共同問(wèn)題監(jiān)督管理體系不健全，保險(xiǎn)公司之間競(jìng)爭(zhēng)條件不平等、秩序混亂，保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人員缺乏且良莠不齊、市場(chǎng)營(yíng)運(yùn)過(guò)程缺乏資金運(yùn)用能力。（ 3）國(guó)民對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的影響因素收入、價(jià)格、貨幣儲(chǔ)蓄。（ 2）商業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)運(yùn)作的主要程序展業(yè)（向客戶宣傳自己的產(chǎn)品）填寫(xiě)投保單（向投保人透露一切重要事實(shí)、投保人必須誠(chéng)信）核保（保險(xiǎn)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇以決定是否接受）簽發(fā)保單保單是保險(xiǎn)合同的主要憑證。 首先要區(qū)別醫(yī)療費(fèi)用是否合理，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是否合理增長(zhǎng)。（ 2）研究現(xiàn)狀醫(yī)療領(lǐng)域 主要有生理、心理和社會(huì)因素分類(lèi)，環(huán)境、行為、生物遺傳或衛(wèi)生服務(wù)因素分類(lèi)。（ 2）個(gè)人賬戶形式儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)（明顯的優(yōu)缺點(diǎn)）。測(cè)算所需的基本數(shù)據(jù)：根據(jù)前三年公費(fèi)醫(yī)療支出數(shù)，勞保醫(yī)療支出數(shù)，職工工資總額，享受公費(fèi)醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出，離休人員醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)，確定合理的醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出基數(shù)。已開(kāi)展保險(xiǎn)的地區(qū)：根據(jù)均方差決定或各年度保險(xiǎn)基金赤字情況決定。二、 人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)的測(cè)算測(cè)算方法M：人均醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，E：門(mén)診及住院次均費(fèi)用，R：醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比，P：年門(mén)診就診率或住院率，F(xiàn)：保險(xiǎn)因子，I：增加系數(shù)，i：門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診級(jí)別，j：住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，n：門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別數(shù)量，m：住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別數(shù)量。（ 3）防損原則：制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)與保險(xiǎn)補(bǔ)償策略相結(jié)合。（ 2）確定社會(huì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療專(zhuān)家咨詢經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法（ 1）成本效果分析（ 2）成本效益分析（ 3）成本效用分析（ 3）確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療 選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的經(jīng)濟(jì)學(xué)基本醫(yī)療，選擇納入醫(yī)療保險(xiǎn)的生理學(xué)基本醫(yī)療。經(jīng)濟(jì)學(xué)含義：充分利用資源，使資源能夠最大限度改善人類(lèi)健康的措施。（ 2）個(gè)體的基本醫(yī)療生理學(xué)含義：個(gè)體為維持機(jī)體生存或正常發(fā)育和發(fā)展而采取的醫(yī)療措施。第五節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍與基本醫(yī)療界定一、 醫(yī)療保險(xiǎn)范圍醫(yī)療保險(xiǎn)范圍廣義：醫(yī)療保險(xiǎn)的承保對(duì)象、醫(yī)療費(fèi)用 的負(fù)擔(dān)比例及承包的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；狹義：醫(yī)療保險(xiǎn)所承保的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及這些項(xiàng)目提供的數(shù)量、形式與限制等。（強(qiáng)制籌資、執(zhí)行機(jī)構(gòu)等）個(gè)人或企業(yè)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)政府財(cái)政資金醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為被保險(xiǎn)人提供免費(fèi)或低價(jià)格醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)人利用醫(yī)療服務(wù)后付費(fèi)資金補(bǔ)償（二）特征保險(xiǎn)資金籌集有法律保證；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理，達(dá)到互助共濟(jì)的目的；醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理原則大多是現(xiàn)收現(xiàn)付制；服務(wù)項(xiàng)目包括基本門(mén)診服務(wù)、大多數(shù)病種的住院服務(wù)和基本藥品服務(wù)；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一定比例分?jǐn)?；醫(yī)療服務(wù)的給付方式不同。保險(xiǎn)方通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用的支付作為影響醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)信息是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算的前提；醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)特征決定了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率測(cè)算的復(fù)雜性；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)賠付 保費(fèi)第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)一、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)及形成醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)組成：醫(yī)療保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)提供者。（二）醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)及其特征患病或損傷后就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用而引起的風(fēng)險(xiǎn)。第二階段： 1992~1998年以提高社會(huì)程度為主，兼顧控制費(fèi)用，為職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)。4）社區(qū)醫(yī)療保障 通過(guò)社區(qū)籌集資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式。醫(yī)療保障系統(tǒng)非社會(huì)保障性醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療保障社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助社會(huì)醫(yī)療福利（狹義）社會(huì)醫(yī)療優(yōu)撫 減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，保護(hù)生命和健康不受侵害的一種保障形式。 責(zé)任主體是企業(yè)、保障對(duì)象是企業(yè)職工，保障形式有多種。衛(wèi)生體系：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。二、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和基本特點(diǎn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念醫(yī)療保險(xiǎn)是為了抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)而建立的保險(xiǎn)。醫(yī)療服務(wù)的提供者保險(xiǎn)人（醫(yī)生） 被保險(xiǎn)人提供服務(wù)付保險(xiǎn)費(fèi)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 醫(yī)療服務(wù) 提供者提供補(bǔ)償付保險(xiǎn)費(fèi) 付費(fèi) 提供服務(wù)（二）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的的基本結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者被保險(xiǎn)人支付費(fèi)用付保險(xiǎn)金 提供服
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