醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策(已修改)
2025-01-07 03:40 本頁面
【正文】 醫(yī)療保險原理與我國醫(yī)保政策社會保障系統(tǒng)社會福利 社會保障 社會保險社會福利（狹義）社會救助（濟）社會優(yōu)撫非社會保障性福利公共福利設(shè)施公共教育社會服務(wù)文化活動……第一節(jié) 醫(yī)療保障系統(tǒng)概述一 、 醫(yī)療保障系統(tǒng) 醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的重要組成部分（醫(yī)療保障是社會保障系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)）。醫(yī)療保障系統(tǒng)非社會保障性醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障社會醫(yī)療保障系統(tǒng)社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療救助社會醫(yī)療福利（狹義）社會醫(yī)療優(yōu)撫 減少被保障者利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟障礙，保護生命和健康不受侵害的一種保障形式。非社會保障性醫(yī)療保障商業(yè)醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療保障企業(yè)醫(yī)療保障慈善事業(yè)非社會保障性福利1)醫(yī)療保險 為抗御疾病而建立的保險。 合同：預(yù)繳保險費、建立保險基金、發(fā)生費用后由醫(yī)療保險機構(gòu)給與經(jīng)濟補償。2）醫(yī)療救助 為因疾病而陷入困境者、或因生活困難多必須的醫(yī)療服務(wù)無力支付者提供經(jīng)濟支持的保障形式，包括資金支持、免費或低價的醫(yī)療服務(wù)等。3）狹義的醫(yī)療福利 由政府在醫(yī)療方面為公民提供社會醫(yī)療保險以外的經(jīng)濟支持的一種醫(yī)療保障形式，主要采取醫(yī)療補貼等形式。4）社區(qū)醫(yī)療保障 通過社區(qū)籌集資金并組織提供醫(yī)療保障的一種保障形式。 責任主體是社區(qū)組織、籌資來源主要是社區(qū)成員和社區(qū)生產(chǎn)單位、保障形式有衛(wèi)生服務(wù)費用的補償和建立為社區(qū)服務(wù)的衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)等。（五）企業(yè)醫(yī)療保障 由企業(yè)籌資或組織提供的醫(yī)療保障的一種保障形式。 責任主體是企業(yè)、保障對象是企業(yè)職工，保障形式有多種。二、中國醫(yī)療保障系統(tǒng)及其變革中國城市醫(yī)療保障系統(tǒng)的發(fā)展及變革醫(yī)療保險制度20世紀 50年代初建立：公費醫(yī)療制度 勞保醫(yī)療制度衛(wèi)生事業(yè)的長期投入不足，導(dǎo)致看病難、住院難和手術(shù)難； 20世紀 80年代初開始：城市醫(yī)療保障制度的改革。經(jīng)歷了三個階段。第一階段： 1992年以前，以控制費用為中心。1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施；1985~1992年，主要針對供方，加強約束醫(yī)療服務(wù)行為。第二階段： 1992~1998年以提高社會程度為主，兼顧控制費用，為職工提供基本醫(yī)療保險。建立社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。第三階段： 1999年至今，衛(wèi)生體系的總體改革。衛(wèi)生體系：衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)療保障系統(tǒng)和衛(wèi)生監(jiān)督系統(tǒng)。三改聯(lián)動：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制及藥品管理體制的同步改革。 衛(wèi)生體系改革的總目標是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟要求的城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制，促進衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展，讓居民享有價格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，以達到提高國民健康水平的目的。第二節(jié) 醫(yī)療保險及其特點一、疾病風險和醫(yī)療費用風險（一）疾病風險及其特征由于患病或意外損傷而引起的風險，是人身風險。特點：具有更高的不可避免性和不可預(yù)知性、高變異性、社會性和群體性。（二）醫(yī)療費用風險及其特征患病或損傷后就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用而引起的風險。（包括參加醫(yī)保或未參加醫(yī)保者利用醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的風險）。特點：醫(yī)療費用水平與保險賠付水平的相關(guān)性；醫(yī)療費用發(fā)生的主動性；對醫(yī)療費用發(fā)生必要吸光能判定的模糊性。二、醫(yī)療保險的概念和基本特點（一）醫(yī)療保險的概念醫(yī)療保險是為了抗御疾病風險而建立的保險。具有保險所有的特點和職能。醫(yī)療保險對被保險人進行補償?shù)男问接袃煞N：醫(yī)療費用支付給醫(yī)療機構(gòu)；被保險人自行先付費給醫(yī)療機構(gòu)，然后到醫(yī)療保險部門報銷獲得全部或部分的經(jīng)濟補償。（二）醫(yī)療保險的特點保險基金給付的專指性、費用給付依患者的病情而定；由于疾病風險發(fā)生的不可避免性和疾病發(fā)生的概率等因素，為避免發(fā)生逆向選擇，醫(yī)療保險是自愿參保；由于疾病發(fā)生頻率、種類和嚴重程度與年齡相關(guān)，因此醫(yī)療保險存在代際轉(zhuǎn)移特點；可出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過度消費和過渡提供的現(xiàn)象，這將導(dǎo)致不合理醫(yī)療費用的發(fā)生；可通過提供低成本高效果的預(yù)防健康服務(wù)，降低醫(yī)療費用。（三）醫(yī)療費用風險與醫(yī)療保險醫(yī)療費用風險與醫(yī)療保險密切相關(guān)。醫(yī)療費用風險信息是醫(yī)療保險費率測算的前提；醫(yī)療費用的風險特征決定了醫(yī)療保險費率測算的復(fù)雜性；保險機構(gòu)被保險人醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療服務(wù)付費按項目付費賠付 保費第三節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)一、醫(yī)療保險系統(tǒng)及形成醫(yī)療保險系統(tǒng)組成：醫(yī)療保險人被保險人醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險人、被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者及政府之間的相互作用形成了醫(yī)療保險系統(tǒng)運作的動力。簡單 → 復(fù)雜（一）早期的醫(yī)療保險醫(yī)療保險形成的動因有兩種。醫(yī)療服務(wù)的提供者保險人（醫(yī)生） 被保險人提供服務(wù)付保險費醫(yī)療服務(wù)消費者被保險人保險機構(gòu) 醫(yī)療服務(wù) 提供者提供補償付保險費 付費 提供服務(wù)（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)的的基本結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者被保險人支付費用付保險金 提供服務(wù)（三）現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)被保險人醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者政府補貼 稅收分配補償報銷付保險金 提供服務(wù)付費 選擇服務(wù)確定服務(wù)項目支付服務(wù)費用監(jiān)控服務(wù)質(zhì)量二、醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方的關(guān)系
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