【正文】 醫(yī)療保險(xiǎn) 主講： 陳在余 中國藥科大學(xué)商學(xué)院 《 醫(yī)療保險(xiǎn) 》 課程說明 ? 醫(yī)療保險(xiǎn) –醫(yī)療：技術(shù)、制度、特殊性 –保險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、政府與市場 ? 社會醫(yī)療保險(xiǎn)：強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任 ? 學(xué)習(xí)的奧妙：對社會問題思考的重要性 第一章 導(dǎo)論 ? 教學(xué)目的： 介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)、作用、基本原則及其發(fā)展歷史，使學(xué)生初步了解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究內(nèi)容及學(xué)科構(gòu)成 ? 本章內(nèi)容重點(diǎn)與難點(diǎn)： 167。 健康與疾病風(fēng)險(xiǎn) ? 健康 健康是人類的基本需要，醫(yī)療是恢復(fù)健康的手段，而醫(yī)療并不只是 技術(shù)問題，更重要的是機(jī)制問題 ? 風(fēng)險(xiǎn)： 風(fēng)險(xiǎn)是指意外事故發(fā)生的可能性 天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福 ? 疾病風(fēng)險(xiǎn) 廣義疾病風(fēng)險(xiǎn)除所患疾病外還包括生育及意外傷害等方面的風(fēng)險(xiǎn)， 具有危害嚴(yán)重涉及面廣及復(fù)雜多樣等特點(diǎn) – （一）辭源：（ Social security ） – （二） 定義 （ P4） ? ◆社會保障對個人的意義 – 天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。不防不行，不保不行。 – 最無法抗拒的風(fēng)險(xiǎn)：越來越老，老無所養(yǎng)。 ? 老態(tài)龍鐘疾未消，更甚俗事敗幽情。 – 人生三大風(fēng)險(xiǎn)： ? 少年、中年、老年。 ? ◆ 社會保障制度是市場經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)行的必要條件： – 市場經(jīng)濟(jì)是生產(chǎn)社會化的大規(guī)模經(jīng)濟(jì)。 – 市場經(jīng)濟(jì)是競爭經(jīng)濟(jì) – 市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的周期性（經(jīng)濟(jì)危機(jī) ——內(nèi)需不足） – 市場經(jīng)濟(jì)是以應(yīng)用科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)。 – 任何社會中存在的先天病、殘障或各種原因?qū)е碌臒o依無靠者需要社會救助。 –案例：中國與美國 老太太的消費(fèi)觀 167。 醫(yī)療服務(wù) ? 醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)指醫(yī)療技術(shù)人員對其服務(wù)對象的專業(yè)技術(shù)活動，醫(yī)療服務(wù)可使患者重返社會 ? 醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)換 生物醫(yī)學(xué)模式 生物 社會 心理 醫(yī)學(xué)模式 ? 醫(yī)療服務(wù)的類型 社會預(yù)防、醫(yī)療診治、社區(qū)醫(yī)療保健 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)： 個人疾病不可預(yù)測而群體是可以預(yù)測 根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，對個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險(xiǎn)制度 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)特征 社會保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性、社會性 同時(shí)具有，普遍性、涉及面廣，更為復(fù)雜、經(jīng)常性、頻率高、醫(yī)療給付 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則及作用 ? 基本原則 強(qiáng)制性、社會共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、保障性原則、公平與效率結(jié)合、專款專用、國家單位與個人合理分擔(dān)、收支平衡、合理補(bǔ)償 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 保障健康、推動社會發(fā)展 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)科體系構(gòu)成 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)知識 保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、數(shù)學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)與人口學(xué)等多學(xué)科交叉的應(yīng)用學(xué)科 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論和方法 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征、基本原理、基本方法、發(fā)展模式與歷史沿革 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用理論和方法 醫(yī)療保險(xiǎn)組織、承保的內(nèi)容、資金的籌集、費(fèi)用的支付、基金管理、保險(xiǎn)法律 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革 ? 社會保障的起源與發(fā)展：自發(fā)求助到國家立法介入 社會成員的互濟(jì)行為：貧困與疾病 慈善事業(yè)：恩賜 (無法制約束并非經(jīng)常性行為 ) ? （一）宗教的慈善事業(yè) ? （二）世俗的慈善事業(yè)：官辦與民間 社會救濟(jì)：國家介入（社會政策） –（一） 1601年，伊麗莎白《濟(jì)貧法》（ the poor law） ? 規(guī)定通過征收濟(jì)貧稅，建立濟(jì)貧院， 對無力謀生的貧民發(fā)放救濟(jì)，幫助安排工作。 圈地運(yùn)動 –（二） 1834年新《濟(jì)貧法》。 ? 貧困由個人原因造成，貧困者必須進(jìn)入濟(jì)貧院，才能得到救濟(jì)。接受救濟(jì)的人，將被剝奪選舉權(quán)，受救濟(jì)者必須勞動，才能得到生活必需品，作為對被救濟(jì)者的一種懲罰，其目的是讓受救濟(jì)者通過個人的努力，而不是社會 與 政府的幫助來脫貧。受助條件苛刻 ? 評價(jià)：仍屬于社會救濟(jì)但確立了國家承擔(dān)最后責(zé)任的原則，以法律形式把早期的社會保障活動固定下來。 社會保障制度的建立 德國： “鐵血宰相”俾斯麥當(dāng)政時(shí)期，在 1883年至 1889年先后頒布了疾病、工傷、老年三項(xiàng)法案，標(biāo)志著現(xiàn)代社會保障制度的建立 美國：羅斯福當(dāng)政時(shí)期， 1935年正式頒布 《 社會保障法 》 ，主要包括失業(yè)保障、老年保障及其他各種津貼。 英國： 1942年，貝弗里奇報(bào)告， 《 社會保障和有關(guān)福利問題 》主張享受社會保障是每個公民的權(quán)利；受保者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取津貼和救濟(jì)；發(fā)放津貼或救濟(jì)以保證正常生活的需要為標(biāo)準(zhǔn)。 1945年后被英國工黨政府采納。 社會保障的不同：工業(yè)化之前的立法帶有傳統(tǒng)的慈善事業(yè)特征，而工業(yè)化之后的立法，將社會救助確定為公民的合法權(quán)利，緩和了懲戒性，確認(rèn)人人有生存的權(quán)利，社會保障成為國家和社會的一項(xiàng)義務(wù)。 ? 醫(yī)療制度的歷史沿革 1. 歐洲是醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)源地，早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有專為貧民和軍人治病的國家公職人員，中世紀(jì)晚期基督教會建立慈善醫(yī)院。 ， 19世紀(jì)末覆蓋了歐洲一半以上的人口，如共濟(jì)會、友誼會等。 3. 德國政府 1883年頒布 《 醫(yī)療保險(xiǎn)法 》 80年代醫(yī)療保險(xiǎn)已發(fā)展到 85個國家，一半是發(fā)達(dá)國家，覆蓋人口 90%，一半是發(fā)展中國家覆蓋人口僅為 30%。我國 20世紀(jì) 50年代建立公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度， 90年代后進(jìn)行進(jìn)行改革。 本課程安排 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)體系 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)市場：需求與供給 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的測算 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)模式：國際比較 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與費(fèi)用支付方式 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督 ? 中國社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與改革 本章復(fù)習(xí)思考題 ? 疾病風(fēng)險(xiǎn)具有哪些特性？ ? 2. 簡述醫(yī)療保險(xiǎn)的概念，它具有哪些特征？ ? ？ ? 第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)體系 ? 教學(xué)目的 主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的體系結(jié)構(gòu)，使學(xué)生了解醫(yī)療保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)及其各層次之間的關(guān)系 。 ? 教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) 167。 基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 概念 由國家立法對公民實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 基本原則 167。 補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn) ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在政府的鼓勵政策下自愿推行、依法獨(dú)立承辦，根據(jù)權(quán)益或效率原則享受相應(yīng)的待遇水平，舉辦者自負(fù)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的原則 ，國家政策鼓勵支持 療保險(xiǎn) ，不能替代基本醫(yī)療保險(xiǎn) ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的種類及內(nèi)容 、社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) ，商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 167。 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 商業(yè)保險(xiǎn)與健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病或意外傷殘時(shí)，由保險(xiǎn)人按照保險(xiǎn)合同規(guī)定給付保險(xiǎn)金賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。一是醫(yī)療費(fèi)用二是收入損失。 ? 健康保險(xiǎn)的分類 ：疾病保險(xiǎn)與意外保險(xiǎn) ：定額補(bǔ)貼保險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和收入保險(xiǎn)(津貼補(bǔ)償保險(xiǎn) ) ：簡易健康保險(xiǎn)、老年健康保險(xiǎn)、特種風(fēng)險(xiǎn)健康保險(xiǎn)、脆弱群體健康保險(xiǎn) ：定額保險(xiǎn)、限額保險(xiǎn)、提供服務(wù)方式風(fēng)險(xiǎn) 中國保監(jiān)會現(xiàn)行分類：健康保險(xiǎn)分為三種，疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療 (費(fèi)用 )保險(xiǎn)、收入保險(xiǎn) ? 健康保險(xiǎn)的主要內(nèi)容 受益人：一般規(guī)定被保險(xiǎn)人即為受益人 投保范圍：被保險(xiǎn)人的資格條件 保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)公司承擔(dān)的給付責(zé)任 責(zé)任免除：即為不予承保的風(fēng)險(xiǎn) 保險(xiǎn)期限：一般為一年，可以續(xù)保 等待期：保單生效日起一定天數(shù)后享受保險(xiǎn)待遇 保險(xiǎn)費(fèi)： 保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人發(fā)生約定風(fēng)險(xiǎn)后從保險(xiǎn)人得 到的資金補(bǔ)償 ? 醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) ：住院費(fèi)用、外科手術(shù)費(fèi)和門診費(fèi)用 ：補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) ：保單指定的特殊重大疾病，一般保期為一年 ? 收入保險(xiǎn) 指對由于疾病和傷害導(dǎo)致不能工作的收入損失所進(jìn)行的保險(xiǎn)。 喪失工作能力是指被保險(xiǎn)人在最初兩年不能從事自己的職業(yè)和兩年后不能從事任何他所能勝任的或合適的職業(yè) (在短期喪失工作能力的收入保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金被限制在保險(xiǎn)人周工資的 60%，長期喪失工作能力為 75~80%) 目前美國健康保險(xiǎn)給付中的 82%用于醫(yī)療費(fèi)用支付 關(guān)鍵術(shù)語 ? 團(tuán)體保險(xiǎn) group insurance ? 健康保險(xiǎn) health insurance ? 基本醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) basic medical expense insurance ? 大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) major medical expense insurance ? 補(bǔ)充大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) supplementary major expense insurance ? 綜合大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn) prehensive major expense insurance ? 長期護(hù)理保險(xiǎn) long term care insurance 本章復(fù)習(xí)思考題 ? ？ ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括哪幾種主要形式，其各自的特點(diǎn)是什么？ ? 職工醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有什么不同？ 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)市場 ? 教學(xué)目的 主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)市場的供需主體及各自的影響因素，分析醫(yī)療保險(xiǎn)市場的供求規(guī)律，醫(yī)療保險(xiǎn)市場的存在的主要問題及政府在醫(yī)療保險(xiǎn)市場中的作用 ? 本章內(nèi)容重點(diǎn)與難點(diǎn) ：逆向選擇及道德風(fēng)險(xiǎn) 167。 健康生產(chǎn)函數(shù)與衛(wèi)生需求 ? 健康生產(chǎn)函數(shù) –人口的增加與醫(yī)療的作用 據(jù) ，空氣傳播與飲水及食物傳播疾病下降是人口死亡率下降的主要原因，而在大多數(shù)情況下，有效的治療方法通常是在人口死亡率大幅下降后才出現(xiàn)的。 青霉素 猩紅熱 氯霉素 傷寒 時(shí)間 死亡率 –公共衛(wèi)生與營養(yǎng)的作用 –現(xiàn)代健康生產(chǎn) ? 生活方式與環(huán)境 ? 學(xué)校教育的作用 –健康的邊際產(chǎn)出遞減 –健康生產(chǎn)中醫(yī)療措施的作用是次要的，但并非是不重要的 ? 衛(wèi)生需求 – 醫(yī)療保健是派生需求 – 衛(wèi)生既是消費(fèi)品也是投資物品 ? 健康可以使人們感到舒適 ? 醫(yī)療保健可以增加健康時(shí)間，增加收入 – 格羅斯曼模型 人們對健康的最優(yōu)投資取決于投資健康的邊際收益與邊際成本，決定最優(yōu)的健康資本存量。 邊際收益：一是健康直接進(jìn)入人們的效用函數(shù)，提高人們的效用水平；二是健康增加工作時(shí)間，從而增加收入。 邊際成本：醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格及健康的折舊率大小，健康折舊率與年齡有關(guān) 居民健康是收入、年齡、工資、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、教育等因素的函數(shù) 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)需求 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)需求的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析 醫(yī)療保險(xiǎn)需求指在特定的時(shí)間內(nèi)，在一定的價(jià)格水平上，消費(fèi)者愿意并且能夠購買的醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量。 其它條件不變時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)下降，購買保險(xiǎn)的數(shù)量就會增加，反之減少。 消費(fèi)者購買決策條件：當(dāng)增加醫(yī)療保險(xiǎn)的邊際效用等于購買增加保險(xiǎn)的邊際費(fèi)用時(shí)，達(dá)到最優(yōu)。 ? 純保險(xiǎn)費(fèi)＝生病概率 生病所帶來的損失 總效用 財(cái)富擁有量 自我保險(xiǎn)者面臨兩種可能性：一是因患病而蒙受較大的經(jīng)濟(jì)損失這種概率只要能性較??；二是不患病而沒有任何經(jīng)濟(jì)損失，這種概率的可能性較大。 Pi為生病概率； U1為患病損 失后的效用； U2為沒患病時(shí) 其所擁有財(cái)富帶來的效用。 AB為預(yù)期效用線； W2W3為預(yù)交保險(xiǎn)費(fèi) 2i1iU )Up(1UpE ??A B W2 W3 W1 U1 U2 U3 C D E U4 財(cái)富量 總效用 F 購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)者支付保險(xiǎn)費(fèi)用且為預(yù)先支付，損失為一確定事件，從而比較購買與自我支付時(shí)的效用大小。 分析結(jié)論：只要消費(fèi)者行為滿足兩個基本假定（效用最大化與遞減法則），則當(dāng)保險(xiǎn)費(fèi)確定在純保險(xiǎn)費(fèi)水平時(shí)，消費(fèi)者都將購買醫(yī)療保險(xiǎn)有；消費(fèi)者購買醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)量取決于消費(fèi)者接受純保費(fèi)以外的附加費(fèi)的大小。 ? 影響醫(yī)療保險(xiǎn)