【正文】 根據(jù)總索賠 S的分布函數(shù)來(lái)確定： P＝ H（ S） ? 凈保險(xiǎn)費(fèi)原理：以總索賠 S的數(shù)學(xué)期望為保費(fèi) P＝ E（ S）＝ E（ N） E（ Xi） – 均值原理：以凈保費(fèi)的基礎(chǔ)上加上附加費(fèi) P＝（ 1+λ） E（ S） – 方差原理與標(biāo)準(zhǔn)差原理：附加保費(fèi)為方差或標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù) P＝ E（ S） +λD（ S） P＝ E（ S） +λ – 零效用原理：承保人承保前后的效用相等 U（ X）＝ U（ X+PS） ）（ SD? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基本構(gòu)成 支出角度分析 –醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) 指用于補(bǔ)償在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用。 醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述 ? 各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，傳統(tǒng)文化不同，價(jià)值理念不同，醫(yī)療保險(xiǎn)模式也不同 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的種類 –按醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系劃分：直接與間接關(guān)系 –按醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式劃分：國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)、市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn) –按醫(yī)療費(fèi)用支付方式劃分：按病種支付、按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付 –按醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)劃分：全免費(fèi)、半免費(fèi) 167。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金的籌集方式 ? 籌集渠道 –用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工工資總額的 6% –個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，占本人工資收入收入的 2% –利息收入，保險(xiǎn)基金的存款及購(gòu)買債券的收入 –調(diào)劑收入，體現(xiàn)共濟(jì)互助包括上級(jí)補(bǔ)助和下級(jí)上解收入 –轉(zhuǎn)移收入，個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移 –財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)政府責(zé)任，在基金入不敷出時(shí) –其它收入，主要指滯納金等，不包括罰金 ? 籌資模式 –現(xiàn)收現(xiàn)付制，橫向平衡原則，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用 ? 對(duì)支定收 ? 費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作 ? 醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移 ? 只需考慮短期資金平衡，不必承擔(dān)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)，但缺點(diǎn)是沒(méi)有長(zhǎng)期積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的負(fù)擔(dān) –基金積累制，以縱向平衡為原則，將保險(xiǎn)人在享受保險(xiǎn)待遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對(duì)尚未支付的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的管理 ? 優(yōu)點(diǎn)是可用長(zhǎng)期積累的基金對(duì)付可預(yù)見(jiàn)的和未能預(yù)見(jiàn)到的風(fēng)險(xiǎn) ? 缺點(diǎn)是積累的基金要承擔(dān)增值風(fēng)險(xiǎn) –混合制，橫向籌集分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，縱向進(jìn)入個(gè)人帳戶 ? 社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 –固定保險(xiǎn)費(fèi)、與工資掛鉤、與收入掛鉤、按區(qū)域繳納 –目前世界各國(guó)一般按工資掛鉤 –為體現(xiàn)公平性，各國(guó)一般規(guī)定繳納的下限，對(duì)超過(guò)上限的工資不多收保險(xiǎn)費(fèi) 167。 –目前該制度還在進(jìn)一步完善之中 ? 醫(yī)療費(fèi)用支付方式多樣，各有各的經(jīng)濟(jì)誘因，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及被保險(xiǎn)人的影響也各不相同 ? 在目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，支付方式的改革已成為核心內(nèi)容 ? 我國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式 –九江改革 ? 對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)院按其等級(jí)規(guī)模分為不同類別，對(duì)每一類別的醫(yī)院，每月由計(jì)算機(jī)算出同類醫(yī)院平均門診、急診人次費(fèi)用、平均住院日費(fèi)用和平均住院天數(shù)，以此作為動(dòng)態(tài)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) ? 采用后付制，醫(yī)院費(fèi)用高出額定部分，由社保局承擔(dān)30 %，醫(yī)院支付 70%，低于定額部分，社保局獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院 70% ? 鎮(zhèn)江模式 –“總量控制、定額結(jié)算、預(yù)算撥付、彈性決算、考核獎(jiǎng)勵(lì)”的單元定額（平均費(fèi)用）結(jié)算同費(fèi)用總額預(yù)算控制相結(jié)合的支付方式 ? 海南：總額預(yù)付制 –海南從 1997年起實(shí)行以總是控制為核心的共濟(jì)基金預(yù)付制，主要?？谑辛抑饕t(yī)院，對(duì)一些規(guī)模較小的醫(yī)院采用按服務(wù)項(xiàng)目的后付制 ? 上海的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) –總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整為基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)制 ? 深圳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) –對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用不同的費(fèi)用支付辦法：對(duì)門診和住院分別使用門診人次定額、住院床日費(fèi)用和住院天數(shù)的付費(fèi)制；對(duì)某些?？萍膊≡囆邪床》N付費(fèi) ? 關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見(jiàn) –基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以采用多種方式結(jié)合使用 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用支付辦法 –定額（或按比例）支付 –扣除保險(xiǎn)（起付線） –限額保險(xiǎn) ? 最高支付限額（封頂線）原則控制在當(dāng)?shù)仄骄べY的 4倍左右 在供需雙方的醫(yī)療支付行為都會(huì)對(duì)醫(yī)療資源的分配、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)起到影響和調(diào)節(jié)的作用，但雙方的影響程度不同，醫(yī)生處于主導(dǎo)地位 關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 按服務(wù)項(xiàng)目支付 reimbursement ? 按人頭支付 per capital ? 按病種分類支付 diagnostic related group（ DRG） ? 總額預(yù)算制 global budget ? 工資制 wage budget ? 以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn) resourcebased relative value system (RBRVS) 本章思考題 ? 試闡述醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用方式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式及其特點(diǎn)有哪些 ? ? 被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的作用是否必要，為什么？ ? 如何通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的選擇來(lái)改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督 ? 教學(xué)目的 –主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的層次、內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)及其處理過(guò)程，使學(xué)生全面了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的相關(guān)內(nèi)容。 –按病種付費(fèi)是美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心經(jīng)過(guò) 10年研究提出目前已有約 480種標(biāo)準(zhǔn)的疾病分類 –優(yōu)點(diǎn)是能防止誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療費(fèi)用；缺點(diǎn)是如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆纸M，實(shí)際運(yùn)行中存在分組升級(jí)的現(xiàn)象，目前該方案的批評(píng)者主要來(lái)自醫(yī)院管理人員。 –美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)組織 ? 藍(lán)十字（ Blue Cross）與藍(lán)盾（ Blue Shield）：這是美國(guó)最大的兩家非營(yíng)利性民間醫(yī)療保險(xiǎn)公司，創(chuàng)立于 1930年，覆蓋 10700萬(wàn)人；藍(lán)盾由醫(yī)生發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)，藍(lán)十字有醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起承保范圍為住院醫(yī)療服務(wù)，藍(lán)盾與藍(lán)十字在實(shí)施過(guò)程中代表醫(yī)生的利益，交費(fèi)由雇主和雇員共擔(dān)，一般情況下投保人不再支付醫(yī)療費(fèi)用 ? 健康維護(hù)組織（ HMO）：開(kāi)辦自己的的合同醫(yī)院及招收醫(yī)師，直接為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，它將醫(yī)療服務(wù)的的提供者和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的出資者合二為一，患者到指定醫(yī)療就醫(yī)，醫(yī)生作為雇員只獲得工資收入，不從病人的服務(wù)中獲得報(bào)酬，降低醫(yī)療成本，在實(shí)行 HMO的地區(qū)費(fèi)用下降 25%，目前有雇員 4000萬(wàn)人 ? 優(yōu)先提供者組織（ PPO）：代表投保人的利益，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與醫(yī)院或醫(yī)生談判及討價(jià)還價(jià)，選擇同意降低價(jià)格的醫(yī)院簽訂合同，與按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的醫(yī)院訂立合同，一般可降低價(jià)格 15%， PPO可自由選擇醫(yī)院，目前參加人員有 2023萬(wàn)人 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ? 概念 –儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是強(qiáng)制儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)的一種形式，它是通過(guò)立法，強(qiáng)制勞資雙方繳費(fèi)，以雇員的名義建立保健儲(chǔ)蓄帳戶（個(gè)人帳戶），用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 –是以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府負(fù)擔(dān)部分醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的制度 –新加坡為儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表 ? 個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn) –要求每個(gè)有收入的國(guó)民在年輕時(shí)就要為其終生醫(yī)療需求儲(chǔ)蓄資金，避免了代際轉(zhuǎn)移 –強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自我保障意識(shí)，個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療帳戶僅用于個(gè)人和家庭成員的醫(yī)療消費(fèi)，雇主與雇員的繳費(fèi)比例動(dòng)態(tài)調(diào)整 –患者可根據(jù)支付能力自主選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用從個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶中按規(guī)定支付，避免濫用 –個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障制度是一種個(gè)人或家庭的醫(yī)療資金的縱向積累，不具備互濟(jì)性質(zhì) 新加坡的個(gè)人儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 中央公積金制度 – 是一個(gè)強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃，從只保障會(huì)員退休或因傷殘喪失工作能力后的生活到逐步涉及保險(xiǎn)、投資住房及醫(yī)療保健等一個(gè)全面的社會(huì)保障制度 – 公積金帳戶分為： ? 普通帳戶：主要用于保險(xiǎn)、購(gòu)屋投資、教育等，比例為薪金的 30% ? 特別帳戶：用于養(yǎng)老金或特殊情況如因經(jīng)濟(jì)衰退而失業(yè)，比例為薪金的 4% ? 保健帳戶：可用于政府和私人醫(yī)院的住院費(fèi)用，比例為薪金的 6% ? 保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃 – 保健儲(chǔ)蓄的繳費(fèi)比例根投保人年齡不同而不同，由雇主和雇員分?jǐn)偅嫒雮€(gè)人保健帳戶，根據(jù)法律規(guī)定，保健儲(chǔ)蓄基金可獲得平均利息率 %， 1992年為 4%，保健儲(chǔ)蓄帳戶所有者去世后，可繼承但不交遺產(chǎn)稅 ? 醫(yī)保雙全計(jì)劃 – 1990年政府規(guī)定制定了醫(yī)保雙全計(jì)劃，是一種非強(qiáng)制性的低價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（基本保大?。?，帶有社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì)，主要為了參加者支付大病或慢性病的治療，是保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃的補(bǔ)充 – 重病住院時(shí)，先按保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃規(guī)定支付一定數(shù)額后，剩余部分再按醫(yī)保雙全計(jì)劃，從統(tǒng)籌基金中支付 80% ? 保健儲(chǔ)蓄基金 – 是政府設(shè)立的救濟(jì)基金，為那些無(wú)錢支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人提供安全網(wǎng) ? 新加坡政府在儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的作用 –一是對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼 –二是制定并實(shí)施醫(yī)院重組計(jì)劃 –對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控 ? 控制醫(yī)生數(shù)量、醫(yī)院病床，抑制高科技的采用 ? 對(duì)醫(yī)院收入總量控制，超過(guò)限額收歸國(guó)庫(kù) ? 對(duì)藥物進(jìn)行管制，藥品分為基本藥物與非處方藥物，基本藥物由衛(wèi)生部藥劑處集中采購(gòu) –新加坡醫(yī)院工作人員為政府雇員，固定薪金，醫(yī)生可到私人診所看門診，病人可自由選擇醫(yī)院 ? 新加坡改革理念 –政府認(rèn)為醫(yī)療保健費(fèi)用不管是由政府支付，還是由保健儲(chǔ)蓄、雇主或保險(xiǎn)公司支付，歸根結(jié)底是新加坡人自己承擔(dān)了這筆費(fèi)用，因此不管是以保費(fèi)或工資、稅收的形式，不如關(guān)注公平就醫(yī)、自由擇醫(yī)、醫(yī)療費(fèi)用的可負(fù)擔(dān)性、醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放性及合理定價(jià) –福利主義滋長(zhǎng)了人們對(duì)政府的依賴性，因此不可取，新加坡鼓勵(lì)自我保障，同時(shí)政府也承擔(dān)責(zé)任，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲 –政府通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院和綜合診所進(jìn)行補(bǔ)貼，確保所有新加坡人都享有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，使無(wú)錢看病不會(huì)發(fā)生在任何一個(gè)新加坡人身上 社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)模式 ? 概念 –社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)是依靠社區(qū)力量，按照風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互且共濟(jì)的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)多方面籌集資金，用來(lái)支付參保人及其家庭的醫(yī)療預(yù)防 、保健等服務(wù)費(fèi)用的一項(xiàng)綜合性醫(yī)療保健措施；保險(xiǎn)對(duì)象可以是城市居民也可以是農(nóng)村居民 –我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療及泰國(guó)的健康保險(xiǎn)卡制度是典型代表 ? 我國(guó)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度 –伴隨農(nóng)村合作化興起， 1955年我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度開(kāi)始建立， 1980年全國(guó)農(nóng)村 90%的行政村建立的合作醫(yī)療制度，世界衛(wèi)生組織稱為發(fā)展中國(guó)家的范例 –年隨著家庭承包，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)解體，農(nóng)村合作醫(yī)療迅速瓦解， 1985年建立合作醫(yī)療的行政村僅為 5% –我國(guó) 90年代推行農(nóng)村合作醫(yī)療制度，但至目前覆蓋面仍很底 –局限性：覆蓋面小資金有限，抗御風(fēng)險(xiǎn)的能力差 國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要問(wèn)題及改革 ? 主要問(wèn)題 –醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出過(guò)度膨脹，超過(guò)了 GDP增長(zhǎng) –醫(yī)療資源浪費(fèi)：設(shè)備閑置、醫(yī)務(wù)人員過(guò)剩 –醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差： 英國(guó)的公立醫(yī)院 ? 調(diào)整與改革 –增加稅收及醫(yī)療保費(fèi)收入 –增加病人自付比重 –加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督 ? 統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍 ? 規(guī)定醫(yī)院每年總支出的最高限額 ? 醫(yī)院的醫(yī)療方案和處方要接受專門委員會(huì)的檢查 ? 加強(qiáng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)：保險(xiǎn)公司與醫(yī)院簽訂合同 –社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院 關(guān)鍵術(shù)語(yǔ) ? 醫(yī)療照顧制度 Medicare system ? 醫(yī)療救助制度 Medicaid system ? 健康維護(hù)組織 health maintenance anization ? 優(yōu)先提供組織 preferred provider anization 本章復(fù)習(xí)思考題 ，各自的特點(diǎn)有哪些？ ？ ，改革措施有哪些？ 第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 ? 教學(xué)目的 –主要講述醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則、方式 和程序，使學(xué)生了解并初步掌握實(shí)際的保險(xiǎn)基金籌集過(guò)程 ? 本章內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則 –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 –醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集程序 167。 –財(cái)政稅收模式 ? 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式，個(gè)人僅支付掛號(hào)費(fèi)或門診費(fèi) ? 資金來(lái)源于財(cái)政預(yù)算 –社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合模式 ? 保險(xiǎn)資金的籌集來(lái)源于國(guó)家、集體和個(gè)人三方，基金籌集后按一定比例分別記入個(gè)人帳戶支付，不足部分視情況由社會(huì)統(tǒng)籌部分給付 –基本醫(yī)療費(fèi)的測(cè)算方法 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)＝醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) +管理費(fèi) +風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄金 ? 基金籌集總額與醫(yī)療費(fèi)用支出總額相等 ? P＝ C+Pr1+Pr2 trr1 w/CP21?? ）（＝? 合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集與測(cè)算 –合作醫(yī)療基金可分為：醫(yī)藥費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金、管理費(fèi) –合作醫(yī)療保險(xiǎn)分：福利型、風(fēng)險(xiǎn)型、福利加風(fēng)險(xiǎn)型