【正文】 第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與監(jiān)督 ? 教學(xué)目的 –主要介紹醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的層次、內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)的法律關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)及其處理過程，使學(xué)生全面了解醫(yī)療保險(xiǎn)管理及監(jiān)督的相關(guān)內(nèi)容。 – 優(yōu)點(diǎn)是結(jié)余歸已超支自付，使醫(yī)院有內(nèi)在的節(jié)約機(jī)制，積極開展疾病預(yù)防；一般規(guī)定每位醫(yī)生面照管人數(shù)。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金的籌集方式 ? 籌集渠道 –用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工工資總額的 6% –個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，占本人工資收入收入的 2% –利息收入，保險(xiǎn)基金的存款及購買債券的收入 –調(diào)劑收入，體現(xiàn)共濟(jì)互助包括上級補(bǔ)助和下級上解收入 –轉(zhuǎn)移收入，個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，可以轉(zhuǎn)移 –財(cái)政補(bǔ)貼，體現(xiàn)政府責(zé)任，在基金入不敷出時(shí) –其它收入，主要指滯納金等，不包括罰金 ? 籌資模式 –現(xiàn)收現(xiàn)付制，橫向平衡原則，每年籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部用于支付當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用 ? 對支定收 ? 費(fèi)率調(diào)整靈活，易于操作 ? 醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移 ? 只需考慮短期資金平衡，不必承擔(dān)長期風(fēng)險(xiǎn)，但缺點(diǎn)是沒有長期積累，會(huì)增加現(xiàn)有人口和勞動(dòng)力的負(fù)擔(dān) –基金積累制，以縱向平衡為原則，將保險(xiǎn)人在享受保險(xiǎn)待遇期間的費(fèi)用總和按一定的提取比例分?jǐn)偟秸麄€(gè)投保期內(nèi)，并對尚未支付的保險(xiǎn)基金進(jìn)行有計(jì)劃的管理 ? 優(yōu)點(diǎn)是可用長期積累的基金對付可預(yù)見的和未能預(yù)見到的風(fēng)險(xiǎn) ? 缺點(diǎn)是積累的基金要承擔(dān)增值風(fēng)險(xiǎn) –混合制，橫向籌集分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，縱向進(jìn)入個(gè)人帳戶 ? 社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式 –固定保險(xiǎn)費(fèi)、與工資掛鉤、與收入掛鉤、按區(qū)域繳納 –目前世界各國一般按工資掛鉤 –為體現(xiàn)公平性，各國一般規(guī)定繳納的下限，對超過上限的工資不多收保險(xiǎn)費(fèi) 167。 – 管理體制：衛(wèi)生部、地區(qū)和地段（社區(qū)）衛(wèi)生局三級 – 衛(wèi)生服務(wù)體系：中央醫(yī)療服務(wù)、地區(qū)醫(yī)療服務(wù)及地段初級醫(yī)療服務(wù) ? 初級醫(yī)療服務(wù)又稱家庭醫(yī)生服務(wù)和通科醫(yī)生服務(wù)，全國平均每個(gè)家庭醫(yī)生注冊人數(shù)為 2200人，根據(jù)規(guī)定當(dāng)注冊人數(shù)少于 1800時(shí)不得開業(yè)，可自由選擇開業(yè)地點(diǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)模式概述 ? 各國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，傳統(tǒng)文化不同，價(jià)值理念不同，醫(yī)療保險(xiǎn)模式也不同 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)制度的種類 –按醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系劃分：直接與間接關(guān)系 –按醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集方式劃分：國家醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)、市場醫(yī)療保險(xiǎn) –按醫(yī)療費(fèi)用支付方式劃分：按病種支付、按人頭支付、按服務(wù)項(xiàng)目支付 –按醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)劃分：全免費(fèi)、半免費(fèi) 167。 非 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的測算方法 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式與測算方法 –社會(huì)保險(xiǎn)模式 由企業(yè)和個(gè)人按工資的一定比例繳費(fèi)，形成社?；穑⒂傻谌姜?dú)立管理，償付率由國家規(guī)定；勞動(dòng)密集型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重。 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的測算原理 ? 保險(xiǎn)費(fèi)的測算原則 –收支相抵 –充分保障 –公平合理 –大數(shù)定律及概念論 ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)疾病發(fā)生次數(shù)與賠付額度的具體分布 ? 非商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)多停留在定性與非概率的基礎(chǔ)上 ? 保險(xiǎn)費(fèi)的測算原理： 保險(xiǎn)費(fèi)是根據(jù)總索賠 S的分布函數(shù)來確定： P＝ H（ S） ? 凈保險(xiǎn)費(fèi)原理：以總索賠 S的數(shù)學(xué)期望為保費(fèi) P＝ E（ S）＝ E（ N） E（ Xi） – 均值原理：以凈保費(fèi)的基礎(chǔ)上加上附加費(fèi) P＝（ 1+λ） E（ S） – 方差原理與標(biāo)準(zhǔn)差原理：附加保費(fèi)為方差或標(biāo)準(zhǔn)差倍數(shù) P＝ E（ S） +λD（ S） P＝ E（ S） +λ – 零效用原理：承保人承保前后的效用相等 U（ X）＝ U（ X+PS） ）（ SD? 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基本構(gòu)成 支出角度分析 –醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi) 指用于補(bǔ)償在醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)的直接費(fèi)用。 1992 年醫(yī)療費(fèi)支出約為 400億元，有人估計(jì)其中存在的租金至少有 20億元。物品使用中可能存在著“擁擠效應(yīng)”和“過度使用”的問題，也稱價(jià)格排他性公共物品。 公共產(chǎn)品的效率產(chǎn)量 D1 D2 D 非競爭產(chǎn)品的社會(huì)邊際收益（ D）是個(gè)人需求曲線的垂直加總。 ? 私人品 是指那些在消費(fèi)上具有抗?fàn)幮耘c排他性的產(chǎn)品。 ?以科斯為代表的現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)學(xué)派認(rèn)為，外部性從根本上來說是由于產(chǎn)權(quán)界定不明引起的，因此產(chǎn)權(quán)界定是解決外部性的有效途徑。 補(bǔ) 貼 ? 對于產(chǎn)生正外部性的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，政府可以給予補(bǔ)貼以鼓勵(lì)生產(chǎn)。 ? 利潤最大化企業(yè)按 MR=MC原則決定產(chǎn)量，因此企業(yè)產(chǎn)量小于帕累托最優(yōu)產(chǎn)量水平。 經(jīng)濟(jì)效率標(biāo)準(zhǔn)：帕累托效率 假如任何重新改變資源配置的方法已經(jīng)不可能在無損于其他任何一方的前提下使某一方的處境比目前更好，那么目前的狀況已實(shí)現(xiàn)了 帕累托效率 ，達(dá)到了 帕累托最優(yōu)配置 ，不存在 帕累托改善 的空間。 正外部性 ? 正外部性 是指某個(gè)經(jīng)濟(jì)行為主體的活動(dòng)使他人受益，而受益者又無須花費(fèi)代價(jià)的現(xiàn)象。外部性可分為正外部性和負(fù)外部性。 ? 長期激勵(lì)： 年薪制 、 股票期權(quán) 、 剩余分享 ? 股東 經(jīng)理：股票期權(quán)計(jì)劃 –公司給予經(jīng)營者在一定的時(shí)間期限內(nèi)按照某個(gè)既定的價(jià)格購買一定數(shù)量的本公司股票的權(quán)利 –這不是現(xiàn)金報(bào)酬，而是一種權(quán)利，是所有權(quán)激勵(lì) –案例：取決于公司股票是否升值 ? 雇主 雇員：工資報(bào)酬計(jì)劃 –如何設(shè)計(jì)激勵(lì)制度，使員工不偷懶 –案例 雇主的利潤 假定雇員偷懶時(shí)的勞動(dòng)成本為零，不偷懶時(shí)的勞動(dòng)成本為 10000 運(yùn)氣差 運(yùn)氣好 偷懶 10000 20230 不偷懶 20230 40000 –三種員工激勵(lì)計(jì)劃 分別分析雇員與雇主的行為 ? 固定工資：假定為 12023 公司利潤 =1/2 10000+1/2 2023012023=3000 ? 獎(jiǎng)勤罰懶：假定如果利潤不 超過 20230，工資為 0，如果利潤達(dá)到 40000，工資為 240000 公司利潤 =1/2 20230+1/2 (4000024000)=18000 ? 利潤分享：假定利潤低于 18000時(shí)，工資為 0，當(dāng)利潤高于 18000時(shí)，超過部分作為工資給予雇員 工資 =1/2 (2023018000)+1/2 (4000018000)=12023 ? 結(jié)論：在固定工資下，雇員一定會(huì)偷懶，而在激勵(lì)計(jì)劃下，可以使員工不偷懶，從而確保公司利潤 市場機(jī)制下一般不能完全解決信息不對稱問題，政府有必要加以調(diào)控解決信息不對稱問題 委托代理問題和誘導(dǎo)需求 ? 病人和醫(yī)生信息不對稱－供給者誘導(dǎo)需求問題（羅默定理） –醫(yī)療服務(wù)的供給方出于自身利益的考慮，可能會(huì)誤導(dǎo)需求方，導(dǎo)致過度使用醫(yī)療資源和不必要的浪費(fèi)。 ” 在這一契約關(guān)系中 ， 人們將主動(dòng)設(shè)計(jì)契約形式的當(dāng)事人稱為委托人 (私人信息較少 )， 而將被動(dòng)地接受或拒絕契約形式中的當(dāng)事人稱為代理人 (掌握更多的私人信息 )。 保險(xiǎn)公司對策 ? 挑選投保人， –團(tuán)體保險(xiǎn) –預(yù)先體檢 ? 經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率 委托代理問題 ? 委托代理問題 是指由于委托人和代理人目標(biāo)的差異而導(dǎo)致的問題。 健康保險(xiǎn)與逆向選擇 ? 界定醫(yī)保申請者的風(fēng)險(xiǎn)級別難度大。 ? 優(yōu)質(zhì)車就會(huì)退出市場。 檸檬市場 檸檬市場 是指次品市場，在信息不對稱的情況下，這種市場總有差的商品把好的商品驅(qū)逐出市場的風(fēng)險(xiǎn)，即存在逆選擇 。 p E Q1 Q2 0 服務(wù) 價(jià)格 –風(fēng)險(xiǎn)選擇：保險(xiǎn)公司行為 保險(xiǎn)公司為獲取更大利潤，盡可能吸收高收入、年青、健康的人群。 ? 具有融資功能。 醫(yī)療保險(xiǎn)供給 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)供給的經(jīng)濟(jì)分析 –概念：醫(yī)療保險(xiǎn)供給是指在特定的范圍內(nèi)，在一定的價(jià)格條件下，保險(xiǎn)公司愿意而且能夠提供的保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量。 限額保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司降低成本、減少風(fēng)險(xiǎn)的方法，但把巨額開支排除在保險(xiǎn)范圍之外的保險(xiǎn)不符合保險(xiǎn)的基本原則。 AA‘與 BB‘表示保險(xiǎn)價(jià)格在 p與 p’之間人們愿意購買 虛線和實(shí)線分別表示在 疾病損失較大與較 小兩種情況下消費(fèi) 者愿意支付的附加 保費(fèi) A A‘ B’ B p1 p2 0 疾病概率 附加保費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn)需求的其他影響因素 – 消費(fèi)者規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)偏好 規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)者其效用曲線表現(xiàn)為邊際效用遞減，且避險(xiǎn)心態(tài)越重，效用曲線遞減速度越快，因而更愿意支付保險(xiǎn)附加費(fèi) – 消費(fèi)者收入水平 收入水平較高的消費(fèi)者疾病損失導(dǎo)致的財(cái)富減少對其財(cái)富總量影響不大，對效用的影響可忽略；收入較低者財(cái)富效用曲線處于上升段，預(yù)期效用曲線與總效用曲線基本重合，所以不可能支付更多的附加費(fèi)，所以收入較高與較低對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求均較小，而中等收入者對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求較高。 AB為預(yù)期效用線； W2W3為預(yù)交保險(xiǎn)費(fèi) 2i1iU )Up(1UpE ??A B W2 W3 W1 U1 U2 U3 C D E U4 財(cái)富量 總效用 F 購買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)消費(fèi)者支付保險(xiǎn)費(fèi)用且為預(yù)先支付，損失為一確定事件，從而比較購買與自我支付時(shí)的效用大小。 其它條件不變時(shí)，保險(xiǎn)費(fèi)下降，購買保險(xiǎn)的數(shù)量就會(huì)增加，反之減少。 青霉素 猩紅熱 氯霉素 傷寒 時(shí)間 死亡率 –公共衛(wèi)生與營養(yǎng)的作用 –現(xiàn)代健康生產(chǎn) ? 生活方式與環(huán)境 ? 學(xué)校教育的作用 –健康的邊際產(chǎn)出遞減 –健康生產(chǎn)中醫(yī)療措施的作用是次要的，但并非是不重要的 ? 衛(wèi)生需求 – 醫(yī)療保健是派生需求 – 衛(wèi)生既是消費(fèi)品也是投資物品 ? 健康可以使人們感到舒適 ? 醫(yī)療保健可以增加健康時(shí)間，增加收入 – 格羅斯曼模型 人們對健康的最優(yōu)投資取決于投資健康的邊際收益與邊際成本，決定最優(yōu)的健康資本存量。一是醫(yī)療費(fèi)用二是收入損失。 ? 教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn) 167。 ， 19世紀(jì)末覆蓋了歐洲一半以上的人口，如共濟(jì)會(huì)、友誼會(huì)等。 英國： 1942年，貝弗里奇報(bào)告， 《 社會(huì)保障和有關(guān)福利問題 》主張享受社會(huì)保障是每個(gè)公民的權(quán)利；受保者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)領(lǐng)取津貼和救濟(jì)；發(fā)放津貼或救濟(jì)以保證正常生活的需要為標(biāo)準(zhǔn)。 ? 貧困由個(gè)人原因造成，貧困者必須進(jìn)入濟(jì)貧院，才能得到救濟(jì)。 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則及作用 ? 基本原則 強(qiáng)制性、社會(huì)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、保障性原則、公平與效率結(jié)合、?？顚Ｓ谩覇挝慌c個(gè)人合理分擔(dān)、收支平衡、合理補(bǔ)償 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)的作用 保障健康、推動(dòng)社會(huì)發(fā)展 167。 – 任何社會(huì)中存在的先天病、殘障或各種原因?qū)е碌臒o依無靠者需要社會(huì)救助。 ? 老態(tài)龍鐘疾未消，更甚俗事敗幽情。醫(yī)療保險(xiǎn) 主講： 陳在余 中國藥科大學(xué)商學(xué)院 《 醫(yī)療保險(xiǎn) 》 課程說明 ? 醫(yī)療保險(xiǎn) –醫(yī)療：技術(shù)、制度、特殊性 –保險(xiǎn)：經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、政府與市場 ? 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任 ? 學(xué)習(xí)的奧妙：對社會(huì)問題思考的重要性 第一章 導(dǎo)論 ? 教學(xué)目的： 介紹醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)、作用、基本原則及其發(fā)展歷史，使學(xué)生初步了解醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)的研究內(nèi)容及學(xué)科構(gòu)成 ? 本章內(nèi)容重點(diǎn)與難點(diǎn)： 167。 – 最無法抗拒的風(fēng)險(xiǎn)：越來越老，老無所養(yǎng)。 – 市場經(jīng)濟(jì)是競爭經(jīng)濟(jì) – 市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的周期性（經(jīng)濟(jì)危機(jī) ——內(nèi)需不足） – 市場經(jīng)濟(jì)是以應(yīng)用科學(xué)技術(shù)為基礎(chǔ)的經(jīng)濟(jì)。 醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特征 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)： 個(gè)人疾病不可預(yù)測而群體是可以預(yù)測 根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，對個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)特征 社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、福利性、社會(huì)性 同時(shí)具有，普遍性、涉及面廣，更為復(fù)雜、經(jīng)常性、頻率高、醫(yī)療給付 167。 圈地運(yùn)動(dòng) –（二） 1834年新《濟(jì)貧法》。 社會(huì)保障制度的建立 德國： “鐵血宰相”俾斯麥當(dāng)政時(shí)期，在 1883年至 1889年先后頒布了疾病、工傷、老年三項(xiàng)法案，標(biāo)志著現(xiàn)代社會(huì)保障制度的建立 美國：羅斯福當(dāng)政時(shí)期， 1935年正式頒布 《 社會(huì)保障法 》 ，主要包括失業(yè)保障、老年保障及其他各種津貼。 ? 醫(yī)療制度的歷史沿革 1. 歐洲是醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)源地，早在古希臘、古羅馬時(shí)代就有專為貧民和軍人治病的國家公職人員，中世紀(jì)晚期基督教會(huì)建立慈善醫(yī)院。 本課程安排 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)體系