商業(yè)保險(xiǎn)介入大病醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)介-全文預(yù)覽
【正文】 配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn) ,具體金額由地方政府確定。 ? (二 )保障范圍。 開(kāi)展大病保險(xiǎn)可以 市 (地 )級(jí)統(tǒng)籌 ,也可以 探索全省 (區(qū)、市 )統(tǒng)一政策 ,統(tǒng)一組織實(shí)施 ,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 ? 從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中 劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新 ,完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度 ,完善支付制度 ,引導(dǎo)合理診療 ,建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用 ,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。 政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理 ,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。 二、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的基本原則 ? （一）堅(jiān)持以人為本 ,統(tǒng)籌安排。 ① 開(kāi)展這項(xiàng)工作，是 減輕 人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用 負(fù)擔(dān) ,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要 。在提高基本醫(yī)保最高支付限額和高額醫(yī)療費(fèi)用支付比例的基礎(chǔ)上， 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)政策，積極探索利用基本醫(yī)?；鹳?gòu)買商業(yè)大病保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充保險(xiǎn)等方式， 有效提高重特大疾病保障水平。簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，方便群眾結(jié)算。 ” 在 “十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知 的第三節(jié)加快堅(jiān)強(qiáng)全民醫(yī)保體系第七條和第八條中提出“ 積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn) ； 探索建立重特大疾病保障機(jī)制 ”。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體， 其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充 ，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。如果第三種情況發(fā)生，有關(guān)業(yè)務(wù)也就突破了公司 CSR 業(yè)務(wù)的范疇。 ——大病醫(yī)保所提倡的模式 ? 爭(zhēng)議：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入能否分給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司？ ? 以再保險(xiǎn)模式運(yùn)作基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理，從邏輯和實(shí)踐上講，在一定的時(shí)間段內(nèi)，只能出現(xiàn)三種可能的結(jié)果。 ? 湛江模式的真正創(chuàng)新點(diǎn) ：社會(huì)再保險(xiǎn)模式 ? 在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的第三方管理上，一般的做法是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理者根據(jù)管理外包契約的執(zhí)行情況，向管理承包方支付一筆定額的管理費(fèi)。 這一保險(xiǎn)基金分為兩部分：一是 家庭帳戶？？ ；二是統(tǒng)籌帳戶。 ? 前兩項(xiàng)均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，亦即參保者必須 單獨(dú)額外繳費(fèi) ，方可享受公務(wù)員和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之上的保險(xiǎn)給付。 “湛江模式”簡(jiǎn)介 ? 湛江市醫(yī)療保障體系的一大 特色， 就是商業(yè)健康保險(xiǎn)介入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。 ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每人 10元 /年 → 大病報(bào)銷限額達(dá)到 31萬(wàn)元 保險(xiǎn)費(fèi) 繳費(fèi)單位 報(bào)銷起付線 封頂線 報(bào)銷比例 參保人數(shù)（ ） 保險(xiǎn) 個(gè)人 10元 /年 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（個(gè)人不需繳費(fèi)） 10萬(wàn)（城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額） 21萬(wàn) 75% 25% ? 具體報(bào)銷操作： ? 在基本醫(yī)保部分的醫(yī)療費(fèi)， 參保人可以憑本人的社會(huì)保障卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算，無(wú)須先墊付再報(bào)銷 ，補(bǔ)充醫(yī)保也是如此。 ? 大病保障 ，從 2023年 7月起在全國(guó)首創(chuàng)城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ? 做法 ：采取“政府主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作”的方式，通過(guò)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)，建立了解決參保城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。 ? 以村為單位籌資、提供參保名單。 ? 補(bǔ)償辦法： 參保職工醫(yī)療費(fèi)用 社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金封頂線（ 1997,4萬(wàn)； 2023,5萬(wàn)） 保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān) 90%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%。代表：廈門模式 （三）保險(xiǎn)業(yè)推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療一體化經(jīng)驗(yàn) 經(jīng)辦與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相配套的補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)。 （一）、保險(xiǎn)業(yè)參與城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn) 最早開(kāi)始試點(diǎn)的代表：廈門模式（ 1997）、福州模式（ 2023） （二）、商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn) 2023年 1月，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了 《 關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn) 》 ，保險(xiǎn)業(yè)積極響應(yīng)國(guó)家的號(hào)召，積極參與十點(diǎn)工作， 2023年，中國(guó)人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽、中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在多個(gè)縣區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)工作，涉及 2136萬(wàn)農(nóng)民參合，平均參保率 91%，共籌集資金 11億，為 736萬(wàn)人次提供醫(yī)療補(bǔ)償服務(wù)，補(bǔ)償金額 。醫(yī)保中心每年 7月 1日一次性從該職工賬戶提取 18元，從統(tǒng)籌基金提取6元，全年 24，安 2元每人每月向保險(xiǎn)公司劃繳保費(fèi)。（管辦分離） ? 保險(xiǎn)公司承擔(dān)資金運(yùn)作風(fēng)險(xiǎn)，虧損由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，盈余則按照一定比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民實(shí)現(xiàn)政府補(bǔ)助，個(gè)人繳費(fèi)，享受待遇一致，真正實(shí)現(xiàn) “全民醫(yī)?！薄? ? 而且廈門市的 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)病種， 在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，只要是發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)的所有病種的參保人就進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠范圍，都享受到大額醫(yī)療費(fèi)的保障。 ? 對(duì)達(dá)到補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠資格的 異地就醫(yī)人員 ，由
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1