全科醫(yī)療健康檔案管理課件(編輯修改稿)
2025-01-18 22:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 的關(guān)系、預(yù)后等。所評價(jià)問題的名稱應(yīng)按國家統(tǒng)一命名的疾病名稱進(jìn)行表述。P：代表 對問題的處理計(jì)劃 （ Plan） ：指由醫(yī)生制定的與病人疾病和問題有關(guān)的處理計(jì)劃。計(jì)劃應(yīng)針對病人的每一個(gè)問題，體現(xiàn)以病人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向，以及生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮。包括診斷計(jì)劃、治療策略（包括用藥和治療方式）、對病人的教育等 。 問題 1高血壓S： 頭痛、頭暈 3年，眼痛 1個(gè)月 。飲酒、嗜鹽父親死于腦血栓O： 體胖、話多、急噪血壓：（ 180/120mmHg）眼底：眼底動(dòng)脈狹窄A： 該病人主訴和體檢結(jié)果可解釋為原發(fā)性高血壓（二期），可能加重致心腎損害，甚至腦血管意外，應(yīng)加強(qiáng)藥物控制并追蹤觀察P： 診斷計(jì)劃 拍胸部 X片，做心電圖 查眼底 查腎功能 治療計(jì)劃 降壓藥 利尿藥 限鹽，每日不超過 5g 限酒 避免食入高膽固醇食物 減肥，避免食入高糖、高脂肪食物以限制熱量攝入，每天有規(guī)律地運(yùn)動(dòng)，監(jiān)測體重病人指導(dǎo)就以下方面對病人進(jìn)行指導(dǎo) 高血壓的危險(xiǎn)性 肥胖和飲酒、高鹽、高膽固醇飲食對高血壓的作用 強(qiáng)調(diào)精神緊張對高血壓的影響，指導(dǎo)病人多進(jìn)行讀 書、釣魚等活動(dòng)，以培養(yǎng)耐性，控制激動(dòng)、急躁情緒，提高病人的自我保健技術(shù) 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑進(jìn)行服藥等對治療的重要性 病人家庭的教育v病情流程表v實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查v轉(zhuǎn)會(huì)診記錄：雙向（有待完善）以預(yù)防為導(dǎo)向的健康記錄v免疫接種記錄v周期性健康檢查v兒童生長發(fā)育評價(jià)v病人教育v危險(xiǎn)因素篩查及評價(jià)等第三 節(jié) 家庭健康檔案家庭基本資料家系圖家庭評估資料家庭主要問題目錄問題描述家庭各成員的個(gè)人健康檔案一、家庭基本資料家庭基本資料包括戶主姓名、家庭住址、家庭成員簡介（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、健康）、家庭檔案號、建檔醫(yī)生護(hù)士簽名、建檔日期等該資料常作為家庭健康檔案資料的 封面一、家庭基本情況項(xiàng)目 基本情況一 家庭位置 離公路 米，離醫(yī)療站 米，離派出所 米二 居住面積 樓房 層；平房 間，新房、舊房，住房面積 平米，人均 平米衛(wèi)生設(shè)備 有、無（或好、一般、差）三 居住環(huán)境通風(fēng) 好、一般、差濕度 潮濕、一般、干燥采光 好、一般、差保暖 好、一般、差衛(wèi)生 清潔、一般、差四 廚房及衛(wèi)生設(shè)施廚房 獨(dú)用／混用排煙 好、一般、差衛(wèi)生 好、一般、差生熟 分開、不分用水 戶內(nèi)自來水、戶外自來水、手壓井、井水、河水、其他用火 液化氣、管道煤氣、煤爐、其他廁所 有／無，戶內(nèi)封閉坑式、坐式、戶內(nèi)開放蹲式、木桶、戶外公用廁所、其他五 家用設(shè)施 電燈、電話、電視機(jī)、電冰箱、洗衣機(jī)、空調(diào)、其他六 家庭 經(jīng)濟(jì) （最近 5年）時(shí)間 五年前 現(xiàn) 在總 收入人均總 開支結(jié) 存二、家庭成員基本情況家庭角色姓名 性別 出生年月職業(yè) 學(xué)歷 婚姻 先天病遺傳病主要慢性病其他或備注二、家系圖家系圖 便于 全科醫(yī)生迅速把握家庭成員 健康狀況 和 家庭生活周期 等資料家系圖需要表示家庭 現(xiàn)今至少三代 的婚姻、生育、死亡、家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員的關(guān)系種類和親疏情況等圖 例男性 死亡婚姻（關(guān)系緊密）分居流產(chǎn)（人工或自然的）雙胞胎婚姻不諧 離婚同居但未婚領(lǐng)養(yǎng) 虛線內(nèi)人同住一家女性 關(guān)鍵病人7076 7450 50 48 452524教授頭暈腰腿痛焦慮總工程師待業(yè)大學(xué)生類風(fēng)濕病冠心病68歲死亡三、家庭 評 估 資 料家庭結(jié)構(gòu)人口結(jié)構(gòu)：家
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