醫(yī)療質(zhì)量管理課件(2)(編輯修改稿)
2025-01-19 14:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 除線，保證原記錄清晰、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。 不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷時應(yīng)用 紅筆在修改處做刪除和添加 ，保證記錄清晰、可辨，在其上方書寫修改后的內(nèi)容并簽字，注明修改時間。 《病歷書寫基本規(guī)范》 2023年 3月 1日起實施 ? 第八條 病歷應(yīng)按照規(guī)定書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 帶教教師修改實習(xí)、進修及試用期內(nèi)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時用紅筆修改并在其簽名前用紅筆劃斜杠簽名。病歷書寫者及修改者簽名處不寫職稱。 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 《病歷書寫基本規(guī)范》 2023年 3月 1日起實施 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的責(zé)任人簽字。 ? 患者入院即應(yīng)簽署授權(quán)委托書，格式參考《衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用〈醫(yī)療知情同意書〉的函》相關(guān)內(nèi)容。簽署順序為患者本人、法定代理人、被授權(quán)人。 《病歷書寫基本規(guī)范》 2023年 3月 1日起實施 ? 第二章 門急診病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第一條 門急診病歷內(nèi)容包括門急診病歷首頁（門急診手冊封面）、病歷記錄、檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ? 第二條 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 ? 第三條 初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄 ? 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ? 復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、煮熟、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 《病歷書寫基本規(guī)范》 2023年 3月 1日起實施 ? 第四條 門急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 ? 第五條 急診留觀記錄是患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。 ? 門診留觀記錄按此規(guī)定內(nèi)容書寫在門急診病歷中，由患者保存；急診留觀患者留觀時間少于 24小時醫(yī)師在門急診病歷中書寫急診留觀記錄；留觀時間超過 24小時仍無法收入院患者應(yīng)書寫急診留觀病歷，由醫(yī)院存檔，按住院患者管理。原則上急診留觀時
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