【文章內(nèi)容簡介】 023年３月２０日派調(diào)查人員赴荊州取證，在荊州人壽保險公司大力協(xié)助下，取得了齊麗萍、齊麗華倆人戶籍均未注銷的證明，３月１１日到沙市國旅取證，沙市國旅出具了當時是齊麗萍本人來辦理港澳通行證的事實材料，３月２４日找到了兩位當時赴港旅客，證明到香港的是齊麗華，３月２５日找到兩位齊麗萍的鄰居，她們證實齊麗萍在事故發(fā)生期間并未出門遠行?？梢婟R麗華冒其妹妹齊麗萍赴港旅游，而真正的被保險人齊麗萍至今安然無恙。事實似乎清楚，真相似乎大白，中國人壽武漢分公司據(jù)此作出不予給付意外死亡保險金的決定。　 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 原告余林武訴稱：１９９９年８月，其妻齊麗華報名參加被告沙市國旅組織的香港８９９９團１３天香港旅游活動。由于齊麗華本人的身份證不慎丟失，在征得被告沙市國旅同意后，于１９９９年８月３０日用其妹齊麗萍的身份證向被告沙市國旅交納了２８００元費用，辦理了登記手續(xù)，向洪山保險公司投保了出國旅游人員人身意外傷害保險，９月６日，齊麗華辦理了往來港澳通行證，９月１３日隨團去香港旅游，９月１８日，齊麗華不慎從香港一人行天橋上摔落，因醫(yī)治無效于同年９月２５日在香港伊麗沙伯醫(yī)院死亡。事發(fā)之后，原告多次與兩位被告就保險賠償事宜進行交涉，并將死亡證明書、保險證、通行證等有關材料的原件交給了被告洪山保險公司，但被告至今仍不辦理賠償事宜，原告認為： (１ )齊麗華因身份證丟失，用其妹齊麗萍的身份證辦理有關手續(xù)是征得被告沙市國旅同意的，并且在辦理通行證時使用的是其本人的照片，因此，不存在欺詐問題； (２ )齊麗華的死亡系意外事故屬保險責任范圍，故被告應依照有關規(guī)定給付保險金３０萬元，并承擔本案的全部費用。　 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 被告中國人壽武漢分公司辯稱：本案所訴的被保險人齊麗萍并未發(fā)生保險事故，答辯人不應給付保險金，因為： (１ )齊麗萍以自己作為被保險人投保了出國旅游人員人身意外傷害保險，但齊麗萍并未出境旅游，此份合同應視為未履行完畢； (２ )本案原告余林武不具備訴訟主體資格，因為《旅行社旅客旅游意外傷害保險條款》明確載明，被保險人的受益人為法定受益人，而齊麗萍的法定受益人顯然不是余林武，因此，余林武作為本保險法律關系的受益人主張給付保險金是不正確的，我國《保險法》規(guī)定，保險金的申請權只能由受益人行使； (３ )齊麗華之死是否屬于意外，沒有有效的法律證明文件，因此原告的訴訟請求應予駁回?！?返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 被告沙市國旅辯稱：本案是一個保險合同糾紛，與我社無關，原告余林武與我社曾經(jīng)達成了賠償協(xié)議，因此，我社不應是本案的被告，請求法院駁回原告的訴訟請求 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 沙市區(qū)法院在庭審調(diào)查取證和原被告雙方陳述過程中，進一步查明：原告所提供的相關資料中有粘貼齊麗華照片 (但填寫的是齊麗萍之名 )的《往來港澳通行證》和與該通行證相對應的《出國旅游人員人身意外傷害保險證》、沙市國旅的收款收據(jù)、中國人壽武漢分公司的調(diào)查筆錄、齊麗華在香港發(fā)生事故后港方醫(yī)院根據(jù)《往來港澳通行證》而填寫的死亡證明書等文件，以及證人馬海鋒的證言載卷證實，本院予以確認。據(jù)此，法院認為：被告中國人壽武漢分公司所簽發(fā)的《出國旅游人員人身意外傷害保險證》是有效保險合同。被告沙市國旅在辦理旅游簽證手續(xù)時為旅游者代辦保險是合法的代理行為，由此而產(chǎn)生的民事責任應由委托人中國人壽武漢分公司承擔。雖然在保險證及其他出境旅游手續(xù)上的名字是齊麗萍，但所貼照片均系齊麗華而非齊麗萍，而齊麗華在辦理出境旅游手續(xù)時，已向沙市國旅說明了使用其妹齊麗萍身份證的情況，而實際隨團旅游的也是齊麗華，也得到了該旅行社的認可。因此，根據(jù)國家旅游局頒布的齊麗華在隨團旅游期間發(fā)生意外事故，依照保險合同，保險公司理應承擔賠償責任。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 原告余林武系發(fā)生保險意外事故者齊麗華之夫，而齊麗華父母及女兒均已放棄獲得保險金的權利，根據(jù)保險證載明的法定受益人應為原告余林武，因此，被告中國人壽武漢分公司辯稱本案所涉被保險人并未發(fā)生保險事故及原告余林武不具備原告主體資格的理由不能成立，本案不予采信。根據(jù)國家旅游局頒布的《旅行社辦理旅游意外保險暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，齊麗華是否屬于意外事故，應當由旅行社承擔取證及舉證責任，而并非由受益人承擔取證及舉證責任，旅行社是保險公司的代理人，其責任應由委托人承擔，因此被告中國人壽武漢分公司辯稱，齊麗華之死沒有有效證明文件證明屬于意外的理由亦不能成立，本院亦不予采信。被告沙市國旅辯稱，本案是保險合同糾紛，我社不應是被告的理由成立。原告余林武作為法定受益人要求被告中國人壽武漢分公司給付保險金３０萬元的請求合理，本院予以支持?！? 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 據(jù)此依照《中華人民共和國保險法》第二十三條、第二十八條、第五十二條、第一百二十四條的規(guī)定，沙市區(qū)法院作出了《民事判決書》 (〔2023〕沙經(jīng)字第１５８號 )，判決如下：一、被告中國人壽武漢分公司于本判決生效后，立即償付原告余林武因其妻齊麗華人身意外傷害保險賠償金３０萬元；二、駁回原告余林武對被告沙市國旅的訴訟請求。案件受理費７０１０元、實際支出費用３５０５元，兩項合計１０５１５元，均由被告中國人壽武漢分公司負擔?！?返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 中國人壽武漢分公司不服沙市區(qū)法院的判決，在規(guī)定的時效內(nèi)依法向荊州市中級人民法院上訴，提出了三點理由： (１ )原判認定齊麗華申請出境旅游時向沙市國旅說明了使用其妹齊麗萍身份的情況，得到沙市國旅認可后已實際隨團成行缺乏有效證據(jù)，據(jù)此作出的保險證上載明的被保險人雖是齊麗萍，而實際被保險人應是齊麗華的結論亦不能成立； (２ )即使被保險人是齊麗華，其投保時隱瞞真實身份，未履行《保險法》規(guī)定的如實告知義務，保險人亦不應再承擔保險金給付責任； (３ )原判適用《旅行社辦理旅游意外保險暫行規(guī)定》這一旅游局制定的行業(yè)規(guī)定，認定有關事故原因的舉證責任人由保險人承擔，屬適用法律不當；依據(jù)《保險法》該舉證責任應由保險金請求權人承擔?！?返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 針對上訴人的理由，被上訴人余林武稱： (１ )其前往香港料理齊麗華后事時并不知道沙市國旅為齊麗華辦理了保險，因此未在當?shù)厣暾埲〉谬R麗華死亡原因的證明； (２ )由于取得上述證明法律程序復雜，所需時間很長，目前其無力取得； (３ )中國人壽武漢分公司訴訟期亦未能提供齊麗華死亡屬于保險證上載明的保險人可以免除責任的幾種情形的證據(jù)?！?返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 荊州中級人民法院根據(jù)雙方的陳訴，通過調(diào)查取證，進一步查明齊麗華曾交給沙市國旅一份由公安部門出具的證明函，該證明函上載明的名字及身份證編號均系齊麗華的妹妹齊麗萍的名字及身份證編號，但所用照片為齊麗華本人的照片，因此法院認為： (１ )雖然保險證上載明了被保險人為齊麗萍而非齊麗華，但保險證上同時載明了被保險人出境證件的號碼，所載號碼與齊麗華離境時所持通行證號碼是一致的，因此該通行證不可能供齊麗萍出境使用，所以上述保險也不可能是為齊麗萍出境旅游購買的。可見原判認定實際被保險人為齊麗華而非齊麗萍是正確的。至于中國人壽武漢分公司提出的使用假身份出境旅游是否告知沙市國旅的問題，對認定齊麗華為實際被保險人并不構成影響；齊麗華投保時未使用真實身份，對中國人壽武漢分公司在決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率也不構成影響。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? (２ )《保險法》規(guī)定投保人在接受保險申請時，對可能承擔的危險作出正確估計。就本案而言，即使齊麗華投保時使用了真實姓名，中國人壽武漢分公司也不會因此而拒保，故上訴人提出的齊麗華未使用真實身份投保不應給付保險金的上訴理由不能成立。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? (３ )中國人壽武漢分公司上訴還主張在確定齊麗華死亡原因的舉證責任由誰承擔問題上，原判不應適應旅游局系統(tǒng)的行業(yè)規(guī)定，而應適用《保險法》，對此本院予以支持。但《保險法》及《旅行社旅客旅游意外傷害保險條款》均將保險金請求權人提供與確認保險事故性質、原因有關的證明和資料限定在保險金請求權人所能提供的范圍內(nèi)。由于本案的被保險人死亡地點在香港，余林武前往料理后事時，又不知道齊麗華已經(jīng)投保，故未取得死亡原因的證明。目前，余林武由于自身能力及經(jīng)濟條件的限制又無法前往香港取得上述證明，因此在中國人壽武漢分公司也未提供齊麗華死亡原因屬于保險證上載明的保險人可以免除責任的幾種情形之一的證據(jù)的情況下，中國人壽武漢分公司不能免除保險金給付責任。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 綜上所述，中國人壽武漢分公司的上訴理由均不能成立。總之，原判認定事實基本清楚，判決結論并無不當，但不應認定沙市國旅系中國人壽武漢分公司的保險代理人，亦不應適用《保險法》第一百二十四條的規(guī)定。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款 (一 )項之規(guī)定，荊州市中級人民法院作出了 “駁回上訴，維持原判 ”的終審判決?！?返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇案例 5 １９９６年１２月２３日，李麗為其子李創(chuàng)在中國人壽保險公司某分公司投保了《為了明天終身保險》。期間，李創(chuàng)因患 “ 癥狀性癲癇及扁桃體炎 ” 病，壽險公司曾向李麗作過數(shù)次理賠。此后，壽險公司推出新險種《重大疾病終身保險》，經(jīng)該公司原經(jīng)辦《為了明天終身保險》業(yè)務員介紹，李麗與壽險公司解除了《為了明天終身保險》合同，并于１９９８年５月３日，再次以李創(chuàng)為被保險人與壽險公司簽訂了《重大疾病終身保險》合同，保險金額８萬元，年繳保險費１５０４元，繳費期間２０年，保險期間為終身，從１９９８年５月５日零時起算。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 《重大疾病終身保險》合同第８條約定，在本合同有效期內(nèi)，被保險人因意外傷害而身故或身體高度殘疾，或于本合同生效或復效之日起１８０日以后因疾病而身故或身體高度殘疾時，本公司按保險單所載保險金額的３倍給付身故保險金或身體高度殘疾保險金。該合同第１０條規(guī)定，被保險人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身體殘疾時，本公司不負保險責任。其中第６款載明：患獲得性免疫缺陷綜合癥、艾滋病、性病、先天性疾病或遺傳性疾病。同時雙方又簽訂了《重大疾病終身保險》的附加險 ? 即《個人住院醫(yī)療補貼險》 ? 合同，保險金額５４００元，繳納保險費６０元，保險期限１年，即從１９９８年５月５日１２時起至１９９９年５月５日１２時止。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 不久，在該附加險合同履行期間，李創(chuàng)因患 “癥狀性部分型癲癇、扁桃體炎 ”住院治療３次，李麗按合同先后向壽險公司申請理賠，壽險公司分別于１９９８年５月６日、１９９８年１２月１５日、１９９９年４月２２日分３次給予了理賠。在該附加險合同期滿后，壽險公司未同意與李麗續(xù)簽，但對雙方簽訂的《重大疾病終身保險》合同未表異議，仍按合同的約定，收取李麗按期應繳納的保險費，直至2023年５月１８日被保險人李創(chuàng)死亡?；窗彩械谌嗣襻t(yī)院診斷其死亡原因為： “感染性休克、呼吸循環(huán)衰竭。 ”此后，李麗向壽險公司申請保險理賠，但其以種種理由拒絕理賠。2023年７月３日，李麗訴至淮安市清河區(qū)法院，請求判令被告壽險公司向其支付保險金２４萬元。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 庭審中，壽險公司辯稱：投保人李麗在投保時故意不履行如實告知義務，根據(jù)責任免除條款，我單位依法不承擔給付保險金責任。另外，被保險人李創(chuàng)是因先天性疾病而身故，我單位依約應向原告李麗退還保險單的現(xiàn)金價值２６７２元，不負保險責任，故請求法院駁回原告的訴訟請求。被告提供了《重大疾病終身保險》合同投保單，表明李麗關于被保險人在過去１０年內(nèi)是否患有癲癇等疾病征求欄內(nèi)，作了否定的填寫。被告壽險公司還提供了由其單方委托的淮安市中級人民法院法醫(yī)學鑒定書。鑒定結論為：李創(chuàng)其線粒腦肌病系其線粒體ＤＮＡ缺陷疾病，屬先天性疾患。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 原告李麗認為，壽險公司在與之簽訂保險合同時，對免責條款未作明確說明，主張免責條款不產(chǎn)生效力，并提供了該保險經(jīng)辦人王某某的證詞。另外原告還認為，因為在承保時壽險公司對李創(chuàng)所患疾病明知，她是否如實告知并不影響壽險公司的權益。對此壽險公司則認為，根據(jù)原告李麗的文化水平，對保險公司免責條款應予以理解，無需再作明確告知。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 清河區(qū)法院經(jīng)審理認為：李麗與壽險公司在履行《為了明天終身保險》合同期間，被保險人李創(chuàng)因患 “癥狀性癲癇 ”等病，壽險公司給予了數(shù)次理賠，其與李麗重新簽訂《重大疾病終身保險》合同時，其對被保險人李創(chuàng)患有保險合同所涉及的 “癲癇 ”病應系明知。原、被告在簽訂《重大疾病終身保險》合同時，李麗雖然未履行如實告知義務，但因壽險公司已明知被保險人患病情況，李麗的行為并不足以影響其決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 另壽險公司在履行《重大疾病終身保險》及《個人住院醫(yī)療補貼險》合同期間，李創(chuàng)因患 “癥狀性部分型癲癇 ”等病住院３次，壽險公司均按合同約定作了理賠。在《個人住院醫(yī)療補貼險》合同期滿后，壽險公司未同意續(xù)簽該附加險合同，但仍按主險合同約定收取李麗交納的保險費，直至被保險人李創(chuàng)死亡。壽險公司在此期間一直未提出與李麗解除《重大疾病終身保險》合同，現(xiàn)再以李麗沒有履行如實告知義務為由，拒絕按保險合同的約定進行理賠，理由不能成立。 返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄下一篇? 《中華人民共和國保險法》第１８條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明；未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。因保險人的說明義務系法定義務，壽險公司認為據(jù)李麗的文化水平，應對保險合同免責條款予以理解，無需再作明確告知的辯解，違反了法定義務。因此，即使被保險人李創(chuàng)因患先天性疾病身故，因保險合同中的責任免除條款已不產(chǎn)生效力，被告壽險公司作此抗辯已無意義。清河區(qū)法院遂對該案作出一審判決：被告壽險公司于本判決生效后１０日內(nèi)一次性向原告李麗支付保險金２４萬元。返回目錄上一頁下一頁退出本篇目錄