【文章內(nèi)容簡介】 卻不大，不能說是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但由于醫(yī)療的復(fù)雜性，結(jié)果評價也較復(fù)雜。 49三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論項目 結(jié)果評價 過程評價 結(jié)構(gòu)評價內(nèi)容 醫(yī)療服務(wù)對健康結(jié)果的凈變化對醫(yī)務(wù)人員工作評價，治療程度與專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否符合組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，固定資產(chǎn)，程序，組織形式，特征評價效度 較高 中 低方法 簡便 /復(fù)雜 復(fù)雜 簡便費用 低 /高 高 低敏感度 強(qiáng) 中：相同過程，不同結(jié)果弱：高投入，低產(chǎn)出時間 間隔進(jìn)行 持續(xù)進(jìn)行 相對短暫50 醫(yī)療質(zhì)量評價缺陷：n 無法預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生，無法直接保證醫(yī)療質(zhì)量；n 質(zhì)量指標(biāo)與真實質(zhì)量的相關(guān)性有待證實；n 無法提供質(zhì)量的總體評分；n 無法反映病人資源消耗的水平；n 資料缺乏可比性，無論是橫向還是縱向資料。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論51w （二）醫(yī)院質(zhì)量控制理論 醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍 醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括： （ 1）醫(yī)師的工作質(zhì)量； （ 2）護(hù)理工作質(zhì)量； （ 3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量； （ 4）門診、急診的工作質(zhì)量； （ 5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論52醫(yī)院質(zhì)量控制循環(huán)系統(tǒng) PDCA循環(huán) 是 美國 的質(zhì)量管理學(xué)家 戴明 根據(jù)系統(tǒng)科學(xué)原理設(shè)計的，成為在 全面質(zhì)量管理中應(yīng)用廣泛的系統(tǒng)工程方法論 。 體現(xiàn)了 質(zhì)量管理的基本思路，也反映出管理理論的精髓 。 PDCA循環(huán)：是按照 計劃 (Plan)、執(zhí)行 (Do)、檢查(Check)、處理 Action)四階段 的順序不斷循環(huán)地進(jìn)行質(zhì)量管理與控制。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論53wPDCA環(huán)三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論54PDCA循環(huán)的內(nèi)容： (1)計劃階段 (P) 經(jīng)過分析研究，研究質(zhì)量目標(biāo)、項目和擬定相應(yīng)的措施。這一階段分為四個工作步驟： ① 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，并用數(shù)據(jù)說明。 ② 逐項分析影響質(zhì)量的各種因素。 ③ 找出影響質(zhì)量的主要因素。 ④ 擬定質(zhì)量對策、計劃和措施。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論55w (2)執(zhí)行階段 (D) 將擬定的質(zhì)量目標(biāo)、計劃和措施落實到各個執(zhí)行部門、并落實到人，組織質(zhì)量計劃和措施的實施。w (3)檢查階段 (C) 檢查質(zhì)量計劃實施情況，一方面要邊做邊檢查，另一方面，必須對每一項階段性實施結(jié)果進(jìn)行全面檢查，衡量和考查所取得的效果，并注意發(fā)現(xiàn)新問題。w (4)處理階段 (A) 總結(jié)成功的經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，補(bǔ)充、修訂有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和制度，或者做出新的規(guī)定；同時，必須將此次循環(huán)中遺留下來的質(zhì)量問題和新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題自然地轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)中去進(jìn)一步解決。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論56wPDCA循環(huán)的特點 (1)大循環(huán)套小循環(huán)，小循環(huán)保大循環(huán)： 在大單位 (大范圍內(nèi) )或針對較大的質(zhì)量課題所進(jìn)行的循環(huán)管理內(nèi)，必須同時進(jìn)行小范圍的或分項目的循環(huán)管理．才能保大循環(huán)管理取得成果。有時，還需同級部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。 (2)PDCA循環(huán)循環(huán)往復(fù)，步步提高 ： PDCA循環(huán)不但要求周而復(fù)始地不斷循環(huán)。而且每循環(huán)一個周期，就要使質(zhì)量水平和管理水平提高一步，形成螺旋式的上升。 (3)PDCA循環(huán)的周期性 ： 每次循環(huán)既不是將所有質(zhì)量問題都放在一個一攬子的計劃之內(nèi)，也不是零打碎敲的、間斷無常的自流式質(zhì)量管理，而是持續(xù)不斷、有系統(tǒng)有節(jié)奏地科學(xué)管理。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論57 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 1）門診質(zhì)量： 包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥； （ 2）急診質(zhì)量： 包括處置時間、搶救能力和效果； （ 3）臨床病案質(zhì)量： 包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔； （ 4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度： （ 5）手術(shù)質(zhì)量；三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論58 醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容 （ 6）醫(yī)療收費合理程度； （ 7）臨床用藥合理情況； （ 8）基礎(chǔ)質(zhì)量； 檢查手段、治療方法等； （ 9）環(huán)節(jié)質(zhì)量； 病人住院治療過程中的質(zhì)量； （ 10）終末質(zhì)量： 包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時有效、療程長短及有否醫(yī)院感染等。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論59 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) （ 1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； （ 2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費用的分配效用； （ 3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論60 醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷標(biāo)準(zhǔn) （ 4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價各種疾病的診斷是否正確、及時，治療效果是否有效、徹底，治愈時間的長短和醫(yī)療工效的高低； （ 5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價每一病例的治療效果。 （ 6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)： 主要判斷和評價對住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論61 常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有 （ 1）統(tǒng)計指標(biāo)管理法 （ 2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法 （ 3）行政管理方法 （ 4）法規(guī)管理法 （ 5）獎懲激勵管理法三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論62 (三 )顧客滿意度 據(jù)統(tǒng)計，在不滿意的顧客中，只有 4％會正式提出投訴，但其中大約有 90％感到不滿意的顧客不再光顧那家醫(yī)院。 從數(shù)字上看，每有 1名通過口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會約有 26名保持沉默但感到不滿的顧客。更重要的是，這 26名顧客每人都會對另外 10～ 20名親朋好友宣傳這家醫(yī)院的惡名，造成消極影響，而這 10名（取最小值）親朋好友中約有 33％的人會把這一壞消息再傳遞給其他 20個人，猶如雪球越滾越大，這樣： 1＝ 2610十 0．331020＝ 326， 即每一名投訴的顧客背后，有 326個潛在顧客對醫(yī)院的不滿，使他們有可能轉(zhuǎn)向競爭對手。 三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論63顧客滿意度測定的主要內(nèi)容： （ 1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)： 包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平； （ 2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量： 包括服務(wù)項目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教； （ 3）醫(yī)院管理： 包括處理問題的能力、醫(yī)療收費的合理性、檢查和用藥的合理性； （ 4）后勤保障工作： 包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施； （ 5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化： 醫(yī)風(fēng)正、病人多。三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論64顧客滿意度評價的過程w 顧客心目中的質(zhì)量意味著什么？調(diào)研獲得w 了解顧客的滿意度：調(diào)查問卷、電話、走訪、特殊事件訪談、對投訴信和感謝信的分析w 數(shù)據(jù)分析和報告w 信息轉(zhuǎn)化為行動，改進(jìn)質(zhì)量三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論65三、 質(zhì)量管理的常用工具 （一）流程圖 流程圖通過明確和細(xì)化過程，易于尋找問題或不足。流程圖繪制要注意以下幾點： ，針對主要質(zhì)量問題繪圖。 （ 什么是投入？全部過程包括哪些方面？最終結(jié)果是什么？ ） （ 誰提供投入？誰使用？要作哪些決策？產(chǎn)出是什么？ ） ，而不是理想狀態(tài)。66三、質(zhì)量管理的常用工具w 流程示意圖67三、質(zhì)量管理的常用工具 （二）因果分析圖216。 又叫 魚圖 （ fishbone diagram)或 石川馨圖 ，是一種 由結(jié)果找原因的方法 ，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找造成這種結(jié)果的 大原因、中原因和小原因 ，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。68 因果分析圖分析步驟 （ 1）確定分析對象，明確問題。即針對什么問題尋找因果關(guān)系，最好能使用數(shù)據(jù)說話。 （ 2）召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會，把影響質(zhì)量問題的特性原因都列舉出來，并找到能采取的具體措施。 （ 3）影響因素分類，形成小、中、大原因。 （ 4）繪制因果分析圖。 也可以用樹圖進(jìn)行因果分析三、質(zhì)量管理的常用工具69三、質(zhì)量管理的常用工具魚刺圖魚刺圖樹圖樹圖70三、質(zhì)量管理的常用工具 （三）分類法（分層法） 通過一定的調(diào)查研究方法， 收集必要的定性和定量質(zhì)量數(shù)據(jù) ， 按照不同目的加以分類 ，把 性質(zhì)相同、在同一條件 下搜集到的 質(zhì)量數(shù)據(jù)歸納在一起 。這樣，可使各類數(shù)據(jù)反映的事實更明確、突出，便于找出問題，對癥下藥。71 常用的分類法有： （ 1）按 不同時間、不同班次 分類； （ 2）按不同 工作人員 分類； （ 3）按使用 設(shè)備 分類； （ 4）按 不同診療操作程序 分類； （ 5）按 原材料 分類； （ 6）按 不同的服務(wù)對象 分類等。三、質(zhì)量管理的常用工具72三、質(zhì)量管理的常用工具 （四）排列圖 /帕累托圖 （ Pareto chart） 排列圖反映了 “ 關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)” 的觀點。在影響質(zhì)量的因素中， 少數(shù)一些關(guān)鍵問題重復(fù)發(fā)生，成為管理者迫切需要解決的問題 。排列圖就是 尋找少數(shù)關(guān)鍵因素 的方法。 20%與 80%73 排列圖繪制的步驟如下：216。（ 1）收集一定時期的質(zhì)量數(shù)據(jù)216。（ 2）把收集的數(shù)據(jù) 按原因分層 ，并 計算各種原因（質(zhì)量項目）重復(fù)發(fā)生的次數(shù) ，即頻數(shù)。 計算不同原因發(fā)生的頻率和累計頻率 ，作整理表。216。（ 3）繪制排列圖。直方形高度表示不同因素頻數(shù)多少，由左向右按大小依次排列于橫坐標(biāo)上。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點的連線。216。（ 4）尋找 少數(shù)關(guān)鍵因素 ，采取措施：在縱坐標(biāo)頻率的 80%和 90%處畫橫線，圖分為 A、 B、 C三區(qū)。落入 A區(qū)的因素即為關(guān)鍵因素。三、質(zhì)量管理的常用工具74三、質(zhì)量管理的常用工具75三、質(zhì)量管理的常用工具 （五）直方圖 醫(yī)療活動中質(zhì)量波動有兩種：一種是 系統(tǒng)性因素 ，一種是 偶然性因素 。前者對質(zhì)量影響大，有方向性，易識別，可檢測，并有辦法調(diào)整、消除和避免；后一種對質(zhì)量影響小，方向不固定，且不易識別，難以完全避免，在技術(shù)上難以消除，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮也不值得去消除。 偶然性因素對質(zhì)量的影響，一般視為正?，F(xiàn)象，其變動規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。 判斷直方圖是否近擬正態(tài)分布，分析質(zhì)量問題是否有系統(tǒng)性因素影響 ，就是直方圖的