【正文】 德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化： 醫(yī)風(fēng)正、病人多。 （ 2）召開有關(guān)人員的質(zhì)量分析會，把影響質(zhì)量問題的特性原因都列舉出來，并找到能采取的具體措施。排列圖就是 尋找少數(shù)關(guān)鍵因素 的方法。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點的連線。76三、質(zhì)量管理的常用工具77三、質(zhì)量管理的常用工具 （六）控制圖 控制圖（管理圖）是美國貝爾電話實驗室休哈特博士于 1924看提出來的。82四、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （一）健全管理組織，規(guī)范制度落實１、健全院、科兩級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) ⑴ 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會： 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實，工作總結(jié)。四、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施86 ２、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實 ⑵ 強(qiáng)調(diào)三級查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。 醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行 醫(yī)療質(zhì)量情況通報 ，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。 建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度， 臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督 ,及時反饋醫(yī)務(wù)科 ,綜合分析后 ,提出整改意見。４、抓護(hù)理安全管理。住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高理論水平?？赏ㄟ^降低醫(yī)療缺陷率，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，比如院內(nèi)感染綠現(xiàn)在是 8% 的水平，以后也許是 % ，甚至 % 。 重點人群： 腫瘤病人的醫(yī)院感染發(fā)病率最高，達(dá) 9． 5％；其次為血液、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)疾病類病人和高齡患者及嬰幼兒也是醫(yī)院感染的高危人群。二、醫(yī)院感染概述104醫(yī)院感染的危害n 危害人群健康： 醫(yī)院感染常使病人原發(fā)疾病的治療不能達(dá)到預(yù)期的療效或完全失效，甚至產(chǎn)生難以治愈的后遺癥或死亡，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)院感染概述106（ 2）觀念淡漠 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員對醫(yī)院感染管理的迫切性、重要性認(rèn)識不足，態(tài)度不端正，認(rèn)為進(jìn)行醫(yī)院感染管理投入多而沒有經(jīng)濟(jì)效益，因此忽視這項工作，造成有的醫(yī)院感染管理無人負(fù)責(zé)，規(guī)章制度不落實的問題。三、醫(yī)院感染管理110（ 1）根據(jù)消毒作用水平分類： 根據(jù)消毒、滅菌因子殺滅微生物的種類和作用的大小 ,可將消毒分為三類 : 高效消毒法 能殺滅全部細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌及真菌； 中效消毒法 可以殺滅除細(xì)菌芽胞以外的各種微生物； 低效消毒法 可殺死細(xì)菌繁殖體和親脂病毒。 保證消毒滅菌的劑量 。 監(jiān)測是長期系統(tǒng)有計劃地主動觀察和收集數(shù)據(jù) ,并對報導(dǎo)獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析 ,為制定預(yù)防及控制感染的對策和措施以及主人醫(yī)院感染管理的效果服務(wù) ,為最終達(dá)到控制和減少醫(yī)院感染的目的服務(wù) .三、醫(yī)院感染管理115 （一）醫(yī)院感染監(jiān)測范圍： 包括醫(yī)院感染率及其病種和部位分布 ,病原體與藥物敏感性的監(jiān)測 ,環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測 ,消毒藥械的效能監(jiān)測 ,血液透析液 ,醫(yī)用輸液 ,輸血器具 ,注射器具監(jiān)測等 .三、醫(yī)院感染管理116（二）衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)容： 全院醫(yī)院感染發(fā)生率的監(jiān)測。這樣既有利于部門主管了解、幫助下屬，也有利于醫(yī)生對照別人情況主動尋找自身的問題。 防治效果的評價 通過監(jiān)測資料可以跟蹤觀察某項防治措施對醫(yī)院感染發(fā)病率動態(tài)變化的影響。所以，只要藥物口服吸收率在 50％以上，口服和靜脈給藥療效是一樣的。 2．嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。4．應(yīng)用抗感染藥物前及時正確留取臨床標(biāo)本。對病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。使用廣譜抗生素易出現(xiàn)耐藥性。 四、抗感染藥物與醫(yī)院感染124四、抗感染藥物與醫(yī)院感染（二）對抗感染藥物有關(guān)基礎(chǔ)知識缺乏了解 （ 1）認(rèn)為加大劑量可增加療效 時間依賴型抗生素決定其療效的是血清濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時間，一般要求達(dá)到給藥間隔時間的 60％才能發(fā)揮最好療效，并減少耐藥性的產(chǎn)生。三、醫(yī)院感染管理121（六）監(jiān)測資料的利用 醫(yī)院感染發(fā)展趨勢的預(yù)測和預(yù)報 例如，當(dāng)現(xiàn)在某一重點科室的感染率遠(yuǎn)大于本底感染率，或耐藥菌株發(fā)生變化都預(yù)測可能會出現(xiàn)醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)。 目的 是了解全院醫(yī)院感染的發(fā)生情況以及各科室的感染發(fā)生率 ,部位發(fā)病率 ,各種危險因素 ,病原體及其耐藥情況 ,抗生素使用情況 ,消毒滅菌效果和醫(yī)護(hù)人員的不良習(xí)慣等 .三、醫(yī)院感染管理118 目標(biāo)性監(jiān)測 在全面綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上將有限的人力 ,物力用于解決某些重問題而采取特定的監(jiān)測。 媒介物 既包括人們在生活和工作環(huán)境中污染了病原微生物的固體，氣體和液體物質(zhì) ,也包括污染的人體體腔和體表粘膜 . 滅菌 廣泛應(yīng)用 于 醫(yī)療 的各個方面，例如，對 手術(shù)器械、敷料、藥物、注射液、注射器、針頭和某些傳染病疫源地處理 ，進(jìn)入組織、損傷的皮膚粘膜或接觸尿道的診斷器材和腹腔鏡 等均需要滅菌。三、醫(yī)院感染管理112（ 3）醫(yī)院消毒滅菌的原則： 使用合格的器材與藥劑 。109消毒隔離制度（一）消毒 消毒 (disinfection)指 用物理學(xué)或化學(xué)的方法殺滅或去除外環(huán)境中媒介物攜帶的除芽胞以外的所有病原微生物的過程 。2．病原體耐藥性的增強(qiáng)： 大劑量抗生素的使用使醫(yī)院內(nèi)定植的病原微生物多是對抗生素耐藥的菌株，給感染預(yù)防性治療帶來困難。 （ 2）外源性醫(yī)院感染 :也稱 交叉感染 。 主要感染部位： 以下呼吸道、外科切口、泌尿道和胃腸道感染為主。如今，四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院已廣泛應(yīng)用 6δ管理模式。 ２、提高新分配人員的學(xué)歷水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的后備力量。２、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報告，嚴(yán)重差錯及時報告，一般差錯如實報告。 病歷質(zhì)量管理組每月對各病區(qū)病歷進(jìn)行檢查、評分，指出存在問題，并反饋到科室。 開展 質(zhì)量意識教育 ，使全院職工充分認(rèn)識到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。85 ２、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實 ⑴ 修訂和完善各項醫(yī)療護(hù)理基本制度 醫(yī)院應(yīng)始終把建立、落實各項規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。81三、質(zhì)量管理的常用工具 （八）甘特圖 甘特圖 （ Gantt charts)是 對質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時間控制 的方法。 偶然性因素對質(zhì)量的影響，一般視為正?，F(xiàn)象，其變動規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。（ 3）繪制排列圖。三、質(zhì)量管理的常用工具72三、質(zhì)量管理的常用工具 （四）排列圖 /帕累托圖 （ Pareto chart） 排列圖反映了 “ 關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)” 的觀點。68 因果分析圖分析步驟 （ 1）確定分析對象，明確問題。 從數(shù)字上看，每有 1名通過口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會約有 26名保持沉默但感到不滿的顧客。有時，還需同級部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。這一階段分為四個工作步驟： ① 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題，并用數(shù)據(jù)說明。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過程，而健康結(jié)果卻不大，不能說是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 確保持 續(xù) 改 進(jìn) 的五步 過 程 （ DMAIC ）： 定 義 （Define） 測 量（ Measure）、分析（ Analyze）、改善（ Improve）、控制（ Control）五個 階 段46三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論 （一）醫(yī)院質(zhì)量評價理論 醫(yī)療質(zhì)量首先是對患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，其次是在各個醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展44六西格瑪管理w 六西格 瑪 （ 6 Sigma） ，希臘字母 “6”，意 為標(biāo) 準(zhǔn)偏差，最初在 統(tǒng)計 學(xué)上用來度量 質(zhì) 量特性 總 體上 對 目 標(biāo)值 偏離程度。是一個多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費的工作方法 。 實施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無效干預(yù)措施，防止新的無效的決策進(jìn)入醫(yī)療實踐，從而 不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中的有效措施的比例 ， 充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 。迄今為止，已有 80多個國家采用此標(biāo)準(zhǔn)。n 全面質(zhì)量管理的 內(nèi)容范圍 包括 10個方面： （ 1）人員素質(zhì)；（ 2）技術(shù)管理；（ 3）?？乒芾恚? （ 4）服務(wù)質(zhì)量；（ 5）環(huán)境質(zhì)量；（ 6）治療飲食； （ 7）醫(yī)療指標(biāo)；（ 8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（ 10）信息管理。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是 產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 的 事后檢驗和評價 ，而 缺少質(zhì)量形成過程中的質(zhì)量控制 。預(yù)防措施在提高質(zhì)量與效率方面的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于糾正措施，但糾正措施同時也是預(yù)防措施不足的一種體現(xiàn)，故 質(zhì)量改進(jìn)工作應(yīng)是積極主動 的。 2．質(zhì)量方針 與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào) ，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等，形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針。 ⑷ 管理因素： 要求達(dá)到 組織的嚴(yán)密性、工作的嚴(yán)肅性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性 。 病人對醫(yī)療質(zhì)量問題的心理敏感性主要表現(xiàn)為： 對自己健康影響的過分擔(dān)心，從而造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。 2．開展系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷的 提高員工的質(zhì)量意識 。 預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則。 一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述9 （ 1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：即 要素質(zhì)量管理，包括對 醫(yī)務(wù)人員素質(zhì) （第一要素）、 醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)功能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施空間、醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品與醫(yī)療物資、時間的掌握與利用 等的管理，是管理的重點，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量手醫(yī)患雙方感情融洽的影響： 醫(yī)療對象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。它一般包含 3個層次的含義， 規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量 。5 醫(yī)療質(zhì)量的特性 （ 1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無形的結(jié)合： 設(shè)施設(shè)備以實物形態(tài)提供使用價值，而醫(yī)務(wù)人員勞動是無形的。 特點是： (1)主要以臨床醫(yī)療科室為質(zhì)量管理單位。急診服務(wù)環(huán)住院服務(wù)環(huán)醫(yī)技科服務(wù)環(huán)門診服 務(wù) 環(huán)行政后勤服務(wù)保障機(jī)制環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)11一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述（ 3）終末質(zhì)量管理：成果質(zhì)量管理。216。 5． 建立質(zhì)量信息系統(tǒng) ，開展質(zhì)量監(jiān)測和質(zhì)量評價、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。 同時，這種發(fā)展變化過程的 個體差異性很大 。這種工作方式，再 加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性 ，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個醫(yī)務(wù)人員高度自覺的自主管理