【正文】 德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化： 醫(yī)風(fēng)正、病人多。 （ 2）召開(kāi)有關(guān)人員的質(zhì)量分析會(huì)，把影響質(zhì)量問(wèn)題的特性原因都列舉出來(lái)，并找到能采取的具體措施。排列圖就是 尋找少數(shù)關(guān)鍵因素 的方法。帕累托圖線是在各因素的直方形上方的累加百分率打點(diǎn)的連線。76三、質(zhì)量管理的常用工具77三、質(zhì)量管理的常用工具 （六）控制圖 控制圖（管理圖）是美國(guó)貝爾電話實(shí)驗(yàn)室休哈特博士于 1924看提出來(lái)的。82四、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施 （一）健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)１、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò) ⑴ 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)： 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實(shí)，工作總結(jié)。四、提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施86 ２、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實(shí) ⑵ 強(qiáng)調(diào)三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論。 醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行 醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào) ，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。 建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度， 臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督 ,及時(shí)反饋醫(yī)務(wù)科 ,綜合分析后 ,提出整改意見(jiàn)。４、抓護(hù)理安全管理。住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高理論水平?？赏ㄟ^(guò)降低醫(yī)療缺陷率，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，比如院內(nèi)感染綠現(xiàn)在是 8% 的水平，以后也許是 % ，甚至 % 。 重點(diǎn)人群： 腫瘤病人的醫(yī)院感染發(fā)病率最高，達(dá) 9． 5％；其次為血液、內(nèi)分泌、泌尿生殖系統(tǒng)疾病類病人和高齡患者及嬰幼兒也是醫(yī)院感染的高危人群。二、醫(yī)院感染概述104醫(yī)院感染的危害n 危害人群健康： 醫(yī)院感染常使病人原發(fā)疾病的治療不能達(dá)到預(yù)期的療效或完全失效，甚至產(chǎn)生難以治愈的后遺癥或死亡，嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量。二、醫(yī)院感染概述106（ 2）觀念淡漠 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和管理人員對(duì)醫(yī)院感染管理的迫切性、重要性認(rèn)識(shí)不足，態(tài)度不端正，認(rèn)為進(jìn)行醫(yī)院感染管理投入多而沒(méi)有經(jīng)濟(jì)效益，因此忽視這項(xiàng)工作，造成有的醫(yī)院感染管理無(wú)人負(fù)責(zé)，規(guī)章制度不落實(shí)的問(wèn)題。三、醫(yī)院感染管理110（ 1）根據(jù)消毒作用水平分類： 根據(jù)消毒、滅菌因子殺滅微生物的種類和作用的大小 ,可將消毒分為三類 : 高效消毒法 能殺滅全部細(xì)菌、病毒、結(jié)核菌及真菌； 中效消毒法 可以殺滅除細(xì)菌芽胞以外的各種微生物； 低效消毒法 可殺死細(xì)菌繁殖體和親脂病毒。 保證消毒滅菌的劑量 。 監(jiān)測(cè)是長(zhǎng)期系統(tǒng)有計(jì)劃地主動(dòng)觀察和收集數(shù)據(jù) ,并對(duì)報(bào)導(dǎo)獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行系統(tǒng)分析 ,為制定預(yù)防及控制感染的對(duì)策和措施以及主人醫(yī)院感染管理的效果服務(wù) ,為最終達(dá)到控制和減少醫(yī)院感染的目的服務(wù) .三、醫(yī)院感染管理115 （一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)范圍： 包括醫(yī)院感染率及其病種和部位分布 ,病原體與藥物敏感性的監(jiān)測(cè) ,環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè) ,消毒藥械的效能監(jiān)測(cè) ,血液透析液 ,醫(yī)用輸液 ,輸血器具 ,注射器具監(jiān)測(cè)等 .三、醫(yī)院感染管理116（二）衛(wèi)生部規(guī)定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)容： 全院醫(yī)院感染發(fā)生率的監(jiān)測(cè)。這樣既有利于部門主管了解、幫助下屬，也有利于醫(yī)生對(duì)照別人情況主動(dòng)尋找自身的問(wèn)題。 防治效果的評(píng)價(jià) 通過(guò)監(jiān)測(cè)資料可以跟蹤觀察某項(xiàng)防治措施對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率動(dòng)態(tài)變化的影響。所以，只要藥物口服吸收率在 50％以上，口服和靜脈給藥療效是一樣的。 2．嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。4．應(yīng)用抗感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。對(duì)病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。使用廣譜抗生素易出現(xiàn)耐藥性。 四、抗感染藥物與醫(yī)院感染124四、抗感染藥物與醫(yī)院感染（二）對(duì)抗感染藥物有關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)缺乏了解 （ 1）認(rèn)為加大劑量可增加療效 時(shí)間依賴型抗生素決定其療效的是血清濃度高于最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間，一般要求達(dá)到給藥間隔時(shí)間的 60％才能發(fā)揮最好療效，并減少耐藥性的產(chǎn)生。三、醫(yī)院感染管理121（六）監(jiān)測(cè)資料的利用 醫(yī)院感染發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)和預(yù)報(bào) 例如，當(dāng)現(xiàn)在某一重點(diǎn)科室的感染率遠(yuǎn)大于本底感染率，或耐藥菌株發(fā)生變化都預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)。 目的 是了解全院醫(yī)院感染的發(fā)生情況以及各科室的感染發(fā)生率 ,部位發(fā)病率 ,各種危險(xiǎn)因素 ,病原體及其耐藥情況 ,抗生素使用情況 ,消毒滅菌效果和醫(yī)護(hù)人員的不良習(xí)慣等 .三、醫(yī)院感染管理118 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 在全面綜合性監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上將有限的人力 ,物力用于解決某些重問(wèn)題而采取特定的監(jiān)測(cè)。 媒介物 既包括人們?cè)谏詈凸ぷ鳝h(huán)境中污染了病原微生物的固體，氣體和液體物質(zhì) ,也包括污染的人體體腔和體表粘膜 . 滅菌 廣泛應(yīng)用 于 醫(yī)療 的各個(gè)方面，例如，對(duì) 手術(shù)器械、敷料、藥物、注射液、注射器、針頭和某些傳染病疫源地處理 ，進(jìn)入組織、損傷的皮膚粘膜或接觸尿道的診斷器材和腹腔鏡 等均需要滅菌。三、醫(yī)院感染管理112（ 3）醫(yī)院消毒滅菌的原則： 使用合格的器材與藥劑 。109消毒隔離制度（一）消毒 消毒 (disinfection)指 用物理學(xué)或化學(xué)的方法殺滅或去除外環(huán)境中媒介物攜帶的除芽胞以外的所有病原微生物的過(guò)程 。2．病原體耐藥性的增強(qiáng)： 大劑量抗生素的使用使醫(yī)院內(nèi)定植的病原微生物多是對(duì)抗生素耐藥的菌株，給感染預(yù)防性治療帶來(lái)困難。 （ 2）外源性醫(yī)院感染 :也稱 交叉感染 。 主要感染部位： 以下呼吸道、外科切口、泌尿道和胃腸道感染為主。如今，四川大學(xué)附屬華西醫(yī)院已廣泛應(yīng)用 6δ管理模式。 ２、提高新分配人員的學(xué)歷水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的后備力量。２、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報(bào)告，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告，一般差錯(cuò)如實(shí)報(bào)告。 病歷質(zhì)量管理組每月對(duì)各病區(qū)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分，指出存在問(wèn)題，并反饋到科室。 開(kāi)展 質(zhì)量意識(shí)教育 ，使全院職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。85 ２、抓規(guī)章制度建設(shè)、落實(shí) ⑴ 修訂和完善各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理基本制度 醫(yī)院應(yīng)始終把建立、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。81三、質(zhì)量管理的常用工具 （八）甘特圖 甘特圖 （ Gantt charts)是 對(duì)質(zhì)量改善一系列步驟進(jìn)行時(shí)間控制 的方法。 偶然性因素對(duì)質(zhì)量的影響，一般視為正?，F(xiàn)象，其變動(dòng)規(guī)律接近正態(tài)分布，其波動(dòng)曲線，顯示為正態(tài)分布曲線，其數(shù)據(jù)繪出的圖就是直方圖。（ 3）繪制排列圖。三、質(zhì)量管理的常用工具72三、質(zhì)量管理的常用工具 （四）排列圖 /帕累托圖 （ Pareto chart） 排列圖反映了 “ 關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)” 的觀點(diǎn)。68 因果分析圖分析步驟 （ 1）確定分析對(duì)象，明確問(wèn)題。 從數(shù)字上看，每有 1名通過(guò)口頭或書面直接向醫(yī)院提出投訴的顧客，就會(huì)約有 26名保持沉默但感到不滿的顧客。有時(shí)，還需同級(jí)部門之間相互配合，相互保證的循環(huán)管理。這一階段分為四個(gè)工作步驟： ① 分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題，并用數(shù)據(jù)說(shuō)明。若投入較大以及規(guī)范的服務(wù)過(guò)程，而健康結(jié)果卻不大，不能說(shuō)是高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 確保持 續(xù) 改 進(jìn) 的五步 過(guò) 程 （ DMAIC ）： 定 義 （Define） 測(cè) 量（ Measure）、分析（ Analyze）、改善（ Improve）、控制（ Control）五個(gè) 階 段46三、醫(yī)院質(zhì)量管理理論 （一）醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)理論 醫(yī)療質(zhì)量首先是對(duì)患者的傷害盡量最小化，能提供良好的服務(wù)，其次是在各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)中重視期望的收益與損失間的平衡。二、醫(yī)院質(zhì)量管理的發(fā)展44六西格瑪管理w 六西格 瑪 （ 6 Sigma） ，希臘字母 “6”，意 為標(biāo) 準(zhǔn)偏差，最初在 統(tǒng)計(jì) 學(xué)上用來(lái)度量 質(zhì) 量特性 總 體上 對(duì) 目 標(biāo)值 偏離程度。是一個(gè)多種專業(yè)人員合作的，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)品質(zhì)與有效控制服務(wù)經(jīng)費(fèi)的工作方法 。 實(shí)施循證醫(yī)學(xué)將加速低廉有效的醫(yī)療衛(wèi)生決策的推廣、淘汰現(xiàn)行醫(yī)療決策中的無(wú)效干預(yù)措施，防止新的無(wú)效的決策進(jìn)入醫(yī)療實(shí)踐，從而 不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的有效措施的比例 ， 充分利用有限的衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率 。迄今為止，已有 80多個(gè)國(guó)家采用此標(biāo)準(zhǔn)。n 全面質(zhì)量管理的 內(nèi)容范圍 包括 10個(gè)方面： （ 1）人員素質(zhì)；（ 2）技術(shù)管理；（ 3）?？乒芾?； （ 4）服務(wù)質(zhì)量；（ 5）環(huán)境質(zhì)量；（ 6）治療飲食； （ 7）醫(yī)療指標(biāo)；（ 8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（ 10）信息管理。但是，早期的質(zhì)量管理概念，主要是 產(chǎn)品質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 的 事后檢驗(yàn)和評(píng)價(jià) ，而 缺少質(zhì)量形成過(guò)程中的質(zhì)量控制 。預(yù)防措施在提高質(zhì)量與效率方面的作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于糾正措施，但糾正措施同時(shí)也是預(yù)防措施不足的一種體現(xiàn)，故 質(zhì)量改進(jìn)工作應(yīng)是積極主動(dòng) 的。 2．質(zhì)量方針 與醫(yī)院的總方針以及并行的其他方針應(yīng)協(xié)調(diào) ，如醫(yī)院投資方針、人事管理改革方針等，形成醫(yī)院總的質(zhì)量方針。 ⑷ 管理因素： 要求達(dá)到 組織的嚴(yán)密性、工作的嚴(yán)肅性、操作的嚴(yán)格性和學(xué)術(shù)的嚴(yán)謹(jǐn)性 。 病人對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的心理敏感性主要表現(xiàn)為： 對(duì)自己健康影響的過(guò)分擔(dān)心，從而造成不必要的醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致新的醫(yī)源性疾病。 2．開(kāi)展系統(tǒng)的質(zhì)量教育，不斷的 提高員工的質(zhì)量意識(shí) 。 預(yù)防為主，不斷提高質(zhì)量的原則。 一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述9 （ 1）基礎(chǔ)質(zhì)量管理：即 要素質(zhì)量管理，包括對(duì) 醫(yī)務(wù)人員素質(zhì) （第一要素）、 醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)功能、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施空間、醫(yī)療設(shè)備裝備、藥品與醫(yī)療物資、時(shí)間的掌握與利用 等的管理，是管理的重點(diǎn)，它描述醫(yī)院中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效果。 （ 4）醫(yī)療質(zhì)量手醫(yī)患雙方感情融洽的影響： 醫(yī)療對(duì)象是人，提供醫(yī)療的也是人，人總是有感情的。它一般包含 3個(gè)層次的含義， 規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量 。5 醫(yī)療質(zhì)量的特性 （ 1）醫(yī)療質(zhì)量是有形與無(wú)形的結(jié)合： 設(shè)施設(shè)備以實(shí)物形態(tài)提供使用價(jià)值，而醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)是無(wú)形的。 特點(diǎn)是： (1)主要以臨床醫(yī)療科室為質(zhì)量管理單位。急診服務(wù)環(huán)住院服務(wù)環(huán)醫(yī)技科服務(wù)環(huán)門診服 務(wù) 環(huán)行政后勤服務(wù)保障機(jī)制環(huán)醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)環(huán)11一、醫(yī)院質(zhì)量管理概述（ 3）終末質(zhì)量管理：成果質(zhì)量管理。216。 5． 建立質(zhì)量信息系統(tǒng) ，開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)測(cè)和質(zhì)量評(píng)價(jià)、發(fā)展、提高質(zhì)量控制技術(shù)。 同時(shí)，這種發(fā)展變化過(guò)程的 個(gè)體差異性很大 。這種工作方式，再 加上其技術(shù)質(zhì)量控制的復(fù)雜性和多樣性 ，要搞好質(zhì)量管理就必須依靠每個(gè)醫(yī)務(wù)人員高度自覺(jué)的自主管理