【文章內(nèi)容簡介】 ， 只要不涉及 項 目成 敗 ，盡量不要爭 論醫(yī)療保障制度 介紹 – 就醫(yī) 管理29統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)就醫(yī)掛號、登記：就診類型卡、冊診療過程：門 診制度住 院制度三 大目錄交 費(fèi)、結(jié)算：待 遇設(shè)計補(bǔ) 充保障費(fèi) 用問題審 核監(jiān)控登記 自費(fèi)結(jié)算零星 報銷：待 遇設(shè)計補(bǔ) 充保障費(fèi)用問題審核監(jiān)控統(tǒng)籌區(qū)域外（異地）就醫(yī)醫(yī)療保障制度 介紹 – 就診 憑證30? 就就 醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時的身份認(rèn)證機(jī)制，就醫(yī)憑證分類：醫(yī)憑證是作為參保人就醫(yī)時的身份認(rèn)證機(jī)制，就醫(yī)憑證分類：? 按用途分：社?？?、醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、居民健康卡等按用途分：社?？ā⑨t(yī)?？?、新農(nóng)合卡、居民健康卡等? 按介質(zhì)分：按介質(zhì)分： IC卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等卡、磁條卡、二維碼卡、條碼卡、身份證等? 就就 醫(yī)憑證和就醫(yī)冊必須同時使用醫(yī)憑證和就醫(yī)冊必須同時使用醫(yī)療保障制度 介紹 – 異地 就醫(yī)31異地就醫(yī)常駐異地異地轉(zhuǎn)診臨時 外 出醫(yī)院選擇： 選擇當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院，急診除外，但可能 降低報銷比例費(fèi)用報銷： 通常駐異地人員登記申請： 到社保 /新農(nóng)合經(jīng)辦部門填寫常駐異地申請表異地定點： 在異地醫(yī)保部門登記，并選擇異醫(yī)保 /新農(nóng)合定 點醫(yī)院，并由本地社保 /新農(nóng)合經(jīng)辦部門確認(rèn)結(jié) 算報銷： 自費(fèi)結(jié)算后，帶好票據(jù)、病例、個人身份證明材料， 到社保 /新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷結(jié)算聯(lián) 網(wǎng)結(jié)算： 國家推異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不用墊付先進(jìn)再報 銷，有社保 /新農(nóng)合經(jīng)辦部門直接與異地醫(yī)院 或社保 /新農(nóng)合結(jié)算，福建最早實現(xiàn)全省第一 就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療保障制度 介紹 – 就診 類別32城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險門診住院統(tǒng) 籌基金：門診特定病種費(fèi)用住 院費(fèi)用個 人帳戶 ：診普通病種疾 病、藥店購藥、繳納門診統(tǒng)籌費(fèi)用門診統(tǒng)籌基金 ：門診普 通疾病城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險門診住院統(tǒng) 籌基金：門診特定病種費(fèi)用住 院費(fèi)用無個人帳戶門診統(tǒng)籌基金 ：診普通病種疾 病新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診住院統(tǒng) 籌基金：門診特定病種費(fèi)用住 院費(fèi)用家庭帳戶 ：門診普 通病種疾病，一般不可以在藥店購藥門診統(tǒng)籌基金 ：診普通病種疾 病醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用（Ａ）患者自費(fèi)費(fèi)用（Ｂ） 患者自負(fù)費(fèi)用（Ｃ）醫(yī) 保核準(zhǔn)報銷比例 =A/（ A+C）醫(yī) 保實際報銷比例 =A/（ A+B+C） 為了控制費(fèi)用規(guī)模為了增強(qiáng)費(fèi)用意識險種 2023年核準(zhǔn)報銷比例 2023年實際報銷比例城鎮(zhèn)職工 75% 未知城鎮(zhèn)居民 60% 不足 50%新農(nóng)合 60% 不足 50%醫(yī)療保障制度 介紹 – 就診 類別33待遇設(shè)計采用三段付的方式，主要城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合的 住院統(tǒng)籌 及部分地區(qū)開展的門診統(tǒng)籌制度 。堅持 “ 以收定支、收支平衡、略有結(jié)余 ” 。基本保險補(bǔ)充保險? 城 鄉(xiāng)居民大病保險? 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充保險? 公務(wù) 員補(bǔ)充保險醫(yī)療保障制度介紹 – 就診類別34以珠海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為例，醫(yī)保待遇設(shè)計方案：，自負(fù) 8%；，自負(fù) 10%　　核準(zhǔn) 醫(yī)療費(fèi)用累計自付： 1萬元以上，報銷 70%　　核準(zhǔn) 費(fèi)用累計： 3050萬元，報銷70%起付部分： 三級： 700， 二級： 500醫(yī)療保險制度 介紹 – 實例35 人員保障層次分析36 基本 醫(yī)療 保險 – 城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療 保險37類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 社保管理部門醫(yī)保年度 　　各地 市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各地定義的職工醫(yī)保年度時間不同統(tǒng)籌層次 一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量 自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次 市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策 門急診 普通疾病 ：個人賬戶、門診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入 住院結(jié)算住院 住院： 統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省、地市、縣 省級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村 鄉(xiāng)村一般不定點 基本 醫(yī)療 保險 – 城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療 保險38類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 社保管理部門醫(yī)保年度 自然年度 （ 1月 1日 12月 31日）統(tǒng)籌層次 一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量 自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次 市級結(jié)算平臺節(jié)點結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心保險政策 門急診 普通疾病 ：門診統(tǒng)籌；慢病：門診慢病，納入住院結(jié)算住院 住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍 省、地市、縣 省級醫(yī)療 機(jī)構(gòu)、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村 鄉(xiāng)村一般不定點 基本 醫(yī)療保險 – 城鎮(zhèn) 職工 城鎮(zhèn)居民39類目 亞目 內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi) 省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi) 統(tǒng)籌區(qū)域外 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型 異地居住 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記其他 ：出差 、旅游、探親等無符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式 卡就醫(yī)，實時結(jié)算； 省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷 持卡就醫(yī)，前臺報銷 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間 卡就醫(yī)，實時結(jié)算； 聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有 ： 傳輸 ； 后 傳輸(一 周到一個月不等 )前臺報銷：一 持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右 聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右 基本 醫(yī)療 保險 – 新農(nóng)合40類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 衛(wèi)生管理部門醫(yī)保年度 自然年度（ ）統(tǒng)籌層次 一般區(qū)縣統(tǒng)籌，逐步向市統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量 自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次 市級結(jié)算平臺節(jié)點（初步確認(rèn)）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 自治區(qū)有新農(nóng)合省級結(jié)算平臺（衛(wèi)計委確認(rèn)）保險政策門急診 普通疾?。洪T診統(tǒng)籌；慢?。洪T診慢病，納入住院結(jié)算住院 住院：統(tǒng)籌基金定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省 一般少量三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診地市 一般少量三級醫(yī)院，需轉(zhuǎn)診縣 區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室 基本 醫(yī)療保險 – 新農(nóng)合41類目 亞目 內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi) 省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi) 統(tǒng)籌區(qū)域外 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型 異地居住 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記其他 ：出差 、旅游、探親等無符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式 持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；衛(wèi)計委確認(rèn)有省異地就醫(yī)結(jié)算平臺目前未聯(lián)網(wǎng)； 前臺報銷非持卡就醫(yī)，前臺報銷規(guī)劃： 15年開始試點跨省結(jié)報系統(tǒng)結(jié)算時間 持卡就醫(yī)，實時結(jié)算；持卡：實施結(jié)算；國家規(guī)劃 ：聯(lián)網(wǎng) 信息 1周內(nèi)傳輸前臺報銷 ：一個月 左右非持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右未持卡：一個月左右 補(bǔ)充保險 – 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助42類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 社保管理部門醫(yī)保年度 各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各 地定義的職工醫(yī)保年度時間不同。統(tǒng)籌層次 公務(wù)員統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量結(jié)算平臺層次 市級結(jié)算平臺節(jié)點（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 地市是數(shù)據(jù)管理的最高節(jié)點，自治區(qū)無數(shù)據(jù)中心（跟隨城 鎮(zhèn)職工醫(yī)保）保險政策門急診 門診慢病（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）住院 補(bǔ)充住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省 省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）地市 地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）縣 區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）鄉(xiāng)村 鄉(xiāng)村一般不定點（跟隨城鎮(zhèn)職工醫(yī)保） 補(bǔ)充保險 – 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助43類目 亞目 內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi) 省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi) 統(tǒng)籌區(qū)域外 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型 異地居住 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記異地轉(zhuǎn)診 無 社保辦理登記 社保辦理登記 社保辦理登記其他 ：出差 、旅游、探親等無 符合政策可以直 接結(jié)算或報銷 符合政策可以直 接結(jié)算或報銷符合政策可以直接結(jié)算或報銷結(jié)算方式 卡就醫(yī)，實時結(jié)算； 省內(nèi)異地就醫(yī)平臺，實時結(jié)算；部分地區(qū)、醫(yī)院有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大部分地區(qū)無聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，需要前臺報銷 持卡就醫(yī)，前臺報銷 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，前臺報銷系統(tǒng)結(jié)算時間 卡就醫(yī)，實時結(jié)算； 聯(lián)網(wǎng)，實時結(jié)算；聯(lián)網(wǎng)結(jié)算數(shù)據(jù)有： 傳輸 ； 個周期后傳輸：一周到一個月不等前臺報銷 ：一個月 持卡就醫(yī)，前臺報銷：一個月左右 聯(lián)網(wǎng)，前臺報銷：一個月左右 補(bǔ)充保險 – 城鎮(zhèn)職工高額 保險44類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 商業(yè)保險公司醫(yī)保年度 各地市醫(yī)保年度按照職工醫(yī)保制度開始計算，可能存在各 地定義的職工醫(yī)保年度時間不同。統(tǒng)籌層次 一般市級統(tǒng)籌統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量 自治區(qū)地市數(shù)量結(jié)算平臺層次 市級結(jié)算平臺節(jié)點，但具體費(fèi)用結(jié)算由保險公司完成結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 結(jié)算信息在保險公司保險政策門急診 　住院 住院統(tǒng)籌封頂線以上部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍省 省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)地市 地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣 區(qū)縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)村 鄉(xiāng)村一般不定點 補(bǔ)充保險 – 城鎮(zhèn)職工高額保險45類目 亞目 內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi) 省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi) 統(tǒng)籌區(qū)域外 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型 異地居住 　異地轉(zhuǎn)診 　其他 ：出差 、旅游、探親等結(jié)算方式 保險公司前 臺報銷 保險公司前臺報 銷 保險公司前臺報 銷 保險公司前臺 報銷系統(tǒng)結(jié)算時間 一個月左右 一個月左右 一個月左右 一個月左右 補(bǔ)充保險 – 城鄉(xiāng)居民大病保險46類目 亞目 內(nèi)容保險基本信息管理部門 商業(yè)保險公司醫(yī)保年度 自然年度（ ）統(tǒng)籌層次 　統(tǒng)籌區(qū)域數(shù)量 　結(jié)算平臺層次 結(jié)算信息在保險公司結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 結(jié)算信息在保險公司保險政策 門急診 　住院 特定起付線以上 補(bǔ)充保險 – 城鄉(xiāng) 居民大病保險47類目 亞目 內(nèi)容就診及結(jié)算信息省內(nèi) 省外統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi) 統(tǒng)籌區(qū)域外 聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算類型 異地居住 　異地轉(zhuǎn)診 　其他 ：出差 、旅游、探親等結(jié)算方式 保險公司前 臺報銷 保險公司前臺報 銷 保險公司前臺報 銷 保險公司前臺 報銷系統(tǒng)結(jié)算時間 一個月左右 一個月左右 一個月左右 一個月左右 民政醫(yī)療救助和商業(yè)健康險48城鄉(xiāng)醫(yī)療救助項目 內(nèi)容管理部門 民政部門醫(yī)保年度 自然年度（ ）結(jié)算數(shù)據(jù)管理層次 區(qū)縣民政部門管理，有獨立支付系統(tǒng)結(jié)算方式 前臺補(bǔ)助系統(tǒng)結(jié)算時間 申請不一定補(bǔ)助，補(bǔ)助時間可能 13個月。商業(yè)健康險項目 內(nèi)容醫(yī)院醫(yī)保 /新農(nóng)合參保（合）人不合理行為醫(yī)療服務(wù)信息不對稱醫(yī) 保違規(guī)行為：冒名住院、掛床住院過 度醫(yī)療行為：頻繁就醫(yī)、超量用藥就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)和不合理上漲支付費(fèi)用胡曉義： 20232023年，次均住院費(fèi)用醫(yī)?；鹬Ц对鲩L了 1823元，而次均費(fèi)用則增長了 2320元，相對增長率高達(dá) %。中國醫(yī)療保障制度 分析 – 費(fèi)用問題49 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用問題50第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇：大處方耗掉我國資源的 12%37%—— 殷大奎， 衛(wèi)生部原副部長、中國醫(yī)師協(xié)會會長當(dāng)前所有衛(wèi)生費(fèi)用中，有 20%40%由于效率低下而被浪費(fèi)。受醫(yī)保管理部門邀請開展研究發(fā)現(xiàn)，（在北方某擁有130多家二級以上醫(yī)院的市）在醫(yī)保部門認(rèn)為 “ 合理 ”且已經(jīng)支付給醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用中，仍然存在高達(dá) 30%的浪費(fèi)?！?張力， 原二炮總院副院長醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)30%以上衛(wèi)生部統(tǒng)計2023世界衛(wèi)生報告研究報告上海醫(yī)保實施至 2023年，累計分析不合理醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)至少 30%?！?陳克涌《 上海市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查實務(wù) 》 主編各地經(jīng)驗我國健康保險行業(yè)盈利情況并不樂觀， 2023年四家專業(yè)健康險公司虧損總額度達(dá)到 ，其中人保健康虧損達(dá)到 8億元，連續(xù)四年持續(xù)虧損，并且有虧損進(jìn)一步增大的趨勢。 針 對醫(yī)療服務(wù)信息不對稱下醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用浪費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上漲 ， “ 醫(yī)保基金使用基本原則：以收定支、收治平衡、略有結(jié)余 ” 。 醫(yī)保經(jīng)辦部門強(qiáng)化對醫(yī)保進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)保監(jiān)管方式 主 要歸納 為 321：3大目 錄? 基本醫(yī) 保 藥 品目 錄? 診療項 目目 錄? 服 務(wù)設(shè) 施范 圍1個協(xié)議? 醫(yī)療保 險服務(wù)協(xié)議2定