【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 前，英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度主要存在的問題是：①醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率也不高，這與醫(yī)院由國家辦，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)國家固定工資，領(lǐng)取報(bào)酬多少與付出勞動(dòng)量多少無關(guān)之故；②醫(yī)療供需矛盾較大，據(jù)1980年統(tǒng)計(jì)，全國2000所醫(yī)院有床位36萬張，年住院576萬人次，床位利用率為81％，平均日門急診13萬人次。一般說，醫(yī)院對(duì)急性病的服務(wù)是較好的，不僅免繳醫(yī)藥費(fèi)還免費(fèi)供應(yīng)伙食，但對(duì)慢性病以及疝修補(bǔ)術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、扁桃體切除術(shù)等住院就要等很長(zhǎng)時(shí)間，45％的病人要等1個(gè)月以上，6％的病人要等1年之久；③私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展對(duì)國家衛(wèi)生服務(wù)制度的沖擊越來越大，雖然國家醫(yī)院只設(shè)自費(fèi)床位僅占總床位的1％還不到，自費(fèi)醫(yī)療病人僅占病人總數(shù)的5％，但這充分反映病人對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的需求。所謂自費(fèi)醫(yī)療病人，并不完全放棄國家免費(fèi)醫(yī)療，其中大多數(shù)還享受國家免費(fèi)醫(yī)療，僅指自費(fèi)支付床位費(fèi)，也有的可通過非營利性保險(xiǎn)計(jì)劃來解決。二、瑞典的全民社會(huì)福利保險(xiǎn)制度瑞典于1926年頒布《國民保險(xiǎn)法》，1934年頒布《失業(yè)保險(xiǎn)法》。于1982年衛(wèi)生立法規(guī)定每個(gè)居民有權(quán)獲得相同的衛(wèi)生保健服務(wù)。瑞典的衛(wèi)生保健服務(wù)具有兩個(gè)特點(diǎn)：①衛(wèi)生福利事業(yè)統(tǒng)一由國家管理，衛(wèi)生服務(wù)90％由國家辦公立醫(yī)院或公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，凡16歲以上公民都有權(quán)選擇其居家10公里范圍內(nèi)的一位開業(yè)醫(yī)師，登記后就可得到該開業(yè)醫(yī)師的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)、健康檢查和預(yù)防接種，開業(yè)醫(yī)師根據(jù)病人病情可將病人轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院；②1984年起瑞典允許實(shí)施私人健康保險(xiǎn)制度。瑞典衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費(fèi)來源三分之二來自地方稅收，三分之一來自中央政府；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用85％來自個(gè)人稅收，15％來自國家。衛(wèi)生費(fèi)用增 2 長(zhǎng)已對(duì)經(jīng)濟(jì)造成巨大壓力，％，年人均已超過1200美元。因此從90年代初開始進(jìn)行改革，內(nèi)容包括：①中央政府加強(qiáng)對(duì)省議會(huì)的衛(wèi)生保健政策的指導(dǎo)，努力降低衛(wèi)生保健費(fèi)用；②國家對(duì)省所作的醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助按居民總?cè)藬?shù)撥款；③規(guī)定各省議會(huì)用于衛(wèi)生保健費(fèi)用的總額每年不得超過175億瑞典克朗；④著手解決住院病人排隊(duì)等候的情況，據(jù)調(diào)查有10％住院病人須排隊(duì)等候，等候時(shí)間平均2個(gè)月。三、德國的醫(yī)療保健制度德國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有以下特點(diǎn)：①醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的醫(yī)療供給量是個(gè)人所得的再分配，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)金是比例相同的（％），高收入者多繳，低收入者少繳，故其實(shí)質(zhì)是高收入向低收入的所得轉(zhuǎn)移；②企業(yè)要負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金的一半，故其實(shí)質(zhì)是企業(yè)向家庭、企業(yè)主向雇員的所得轉(zhuǎn)移；③繳納保險(xiǎn)金是不論老年、青年都一樣的，故其實(shí)質(zhì)是從現(xiàn)在（青年時(shí)少就診）向?qū)恚ɡ夏耆税l(fā)病率高）的所得轉(zhuǎn)移，青年人群向老年人群的所得轉(zhuǎn)移；④從保險(xiǎn)金的作用上，其實(shí)質(zhì)是從低發(fā)病區(qū)向高發(fā)病區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。德國醫(yī)療保健制度當(dāng)前存在的主要問題是： ①對(duì)預(yù)防保健重視不夠；②醫(yī)療費(fèi)用上漲較快，％，由于采用第三方付款方式，缺乏制約措施；③政府不負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查。近幾年來，德國已采取一些改革措施，包括實(shí)行固定藥價(jià)，差額部分由病人自負(fù)；定期抽查處方情況；實(shí)行新的財(cái)務(wù)激勵(lì)辦法；對(duì)不注意節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的將解除保險(xiǎn)合同。四、法國的疾病社會(huì)保險(xiǎn)制度 法國疾病社會(huì)保險(xiǎn)制度的主要問題是：①政府對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，年增長(zhǎng)率為10％，超過生產(chǎn)增生率，絕對(duì)數(shù)值也超過國家國防預(yù)算；②保險(xiǎn)基金采用病人代付再補(bǔ)償形式，且要相隔一段時(shí)間，對(duì)個(gè)人經(jīng)濟(jì)周轉(zhuǎn)以及受物價(jià)影響較大。因此近幾年來法國采取一系列降低醫(yī)療費(fèi)用和減少保險(xiǎn)赤字的局面，包括：對(duì)醫(yī)院管理實(shí)行總預(yù)算法，提高繳納保險(xiǎn)金額，擴(kuò)大繳稅范圍，嚴(yán)格抽查處方的合理性，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，限制多余的不必要的檢查項(xiàng)目限制醫(yī)療儀器的增添，減少非必需藥物補(bǔ)貼比率（從70％減為40％）。五、美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度美 國醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有兩大類：（一）社會(huì)醫(yī)療保障（二）私人醫(yī)療保險(xiǎn)美國醫(yī)療保健制度存在的主要問題是對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)實(shí)行非組織化的管理體制，即實(shí)行的是“非管理保健”（nonmanaged care），在全國缺乏統(tǒng)一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三個(gè)方面：①第三方付款制度易造成過度的醫(yī)療需求，投保人每月向保險(xiǎn)公司支付一定保險(xiǎn)金額后（包括雇主支付部分），患病時(shí)可自由選擇醫(yī)師或醫(yī)院就診，然后向保險(xiǎn)公司報(bào)帳，大部分由保險(xiǎn)公司支付，這種制度是按服務(wù)項(xiàng)目?jī)敻叮╢ee for service）的制度，屬于后付款制（post payment 4 system）的償付類型的優(yōu)點(diǎn)是方便病人，可滿足病人需求自由選擇，缺點(diǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)難以控制；②缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力機(jī)制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入就會(huì)出現(xiàn)兩種突出情況，一是誘導(dǎo)病人擴(kuò)大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查；另一是把無利可圖的或疑難病人推向非營利性醫(yī)療，前者增加保險(xiǎn)公司的支出，后者加大政府的開支。③享受衛(wèi)生保健的不公平性，窮人和富人的差距很大，全國尚有2700多萬人享受不到任何醫(yī)療保險(xiǎn)。六、加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度加拿大全民醫(yī)療保險(xiǎn)的基本做法包括供方、需方和第三方： ①供方，即醫(yī)院和醫(yī)生，由于加拿大的醫(yī)院為政府開辦，無論醫(yī)生在公立醫(yī)院掛牌行醫(yī)，醫(yī)生與醫(yī)院之間只有業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，無經(jīng)濟(jì)關(guān)系；②需方（國民），職工和雇主只要繳納少量醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，貧窮者和喪失勞動(dòng)能力的個(gè)人和家庭，可申請(qǐng)部分或全免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，65歲以上老年人全部享受免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)；③第三方，直接第三方為省衛(wèi)生署，負(fù)責(zé)直接管理住院醫(yī)療保險(xiǎn)部門（包括制訂預(yù)算補(bǔ)貼、審批醫(yī)院投資、控制床位使用率和醫(yī)療成本、檢查醫(yī)療質(zhì)量等）和門診醫(yī)療保健計(jì)劃部門（包括制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、審查病歷檔案、制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、限制醫(yī)生收入、頒發(fā)和吊銷行醫(yī)執(zhí)照、保證醫(yī)療質(zhì)量等），間接第三方為聯(lián)邦衛(wèi)生福利部，主要負(fù)責(zé)制訂全國醫(yī)療計(jì)劃和健康保險(xiǎn)法規(guī)文件、確定給各省經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助額、制訂醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃和進(jìn)行衛(wèi)生改革等。聯(lián)邦政府和各省衛(wèi)生署都嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)院綜合預(yù)算制度”，這是指醫(yī)院與政府商定預(yù)算數(shù)額后，醫(yī)院的費(fèi)用必須限定其內(nèi)，超支向上追加，省里不予保證，致使醫(yī)院有強(qiáng)烈的控制總費(fèi)用的責(zé)任心。因此加拿大 5 是當(dāng)前西方發(fā)達(dá)國家中既控制醫(yī)療費(fèi)用過度增漲，又解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性較好的管理模式，這是實(shí)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和加強(qiáng)政府參與管理相結(jié)合的管理模式。七、澳大利亞的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)1973年《健康保險(xiǎn)法》的規(guī)定，于1975年7月1日起開始，使國民人人都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，％作為保險(xiǎn)金，本人及家屬可予補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)的85％，住公立醫(yī)院普通病房費(fèi)用可全免。1981年9月又對(duì)健康保險(xiǎn)法作了進(jìn)一步修改，參保人都要繳一筆人人都相同的費(fèi)用作為“保險(xiǎn)基金”，繳納工資的3％為“基本保險(xiǎn)費(fèi)”，另再要繳納“累進(jìn)保險(xiǎn)費(fèi)”，高收入者再繳5％，中收入3％，低收入1％的工資，并明確政府僅補(bǔ)助30％的健康保險(xiǎn)費(fèi)用。這就是澳大利亞政府要求“富者多出”和“盡力而為”的思想，低工資收入階層，1993～1994，凡個(gè)人年收入少于12662澳元，夫婦合計(jì)收入少于21320澳元（每有1孩子還可增加2100澳元），可以不付醫(yī)療保險(xiǎn)金。澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)明確規(guī)定：①每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)；②所有居民都可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到同等質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)；③在公立醫(yī)院就診時(shí)無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。澳大利亞除全民醫(yī)療保險(xiǎn)以外，還有40％的居民同時(shí)購買私人醫(yī)療保險(xiǎn)，分單人保險(xiǎn)和家庭保險(xiǎn)兩種方式，私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身分就醫(yī)，但可選擇工程師和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％。澳大利亞明確規(guī)定在私人診所和醫(yī)院就診不得向病人賣藥，因此同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”（PBS），政府每年公布一次PBS的藥品目錄（約500種藥品），凡退休者和領(lǐng)取社會(huì) 6 救濟(jì)者（包括子女）在購PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購藥。對(duì)其余人（包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人）每處方付費(fèi)16澳元（不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付）。八、日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度日本的醫(yī)療保險(xiǎn)組織有三種形式：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織、醫(yī)療救助組織和公共醫(yī)療保健組織。這三種醫(yī)療保險(xiǎn)組織中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織是核心；醫(yī)療救助組織則是根據(jù)1950年《生活保護(hù)法》而建立了主要對(duì)貧民提供醫(yī)療保健、產(chǎn)婦、職業(yè)和死亡的救助，還提供生活、教育、住房的救助；公共醫(yī)療保健組織是為了某些病種或殘疾人提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，主要根據(jù)《傳染病預(yù)防法》（1897年）、《麻風(fēng)預(yù)防法》（1907年）、《精神衛(wèi)生法》（1950年）、《結(jié)核病防治法》（1951年）、《老人福利法》（1963年）等13個(gè)法律作出的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)的基本做法是：經(jīng)費(fèi)來源包括個(gè)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)（按工資比例的8％～10％，個(gè)人和單位各負(fù)擔(dān)一半）、國家和地方政府根據(jù)各醫(yī)療保險(xiǎn)組織的參保人數(shù)使用醫(yī)療費(fèi)的情況給予的一次性補(bǔ)助或按比例補(bǔ)助（原為全部報(bào)銷，1984年起報(bào)銷80％，個(gè)人自負(fù)20％）；凡參加健康保險(xiǎn)的人員有權(quán)憑證任意選擇就診醫(yī)院或門診，但并非均可到開業(yè)醫(yī)生處就診；凡就診后除報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)外，還可領(lǐng)取一定數(shù)量的醫(yī)療補(bǔ)貼，包括因病缺勤補(bǔ)貼（從第4天起，最多到6個(gè)月可補(bǔ)貼工資60％）、分娩補(bǔ)貼、失業(yè)補(bǔ)貼和死亡送葬補(bǔ)貼等，而且醫(yī)療費(fèi)超過一定高額時(shí)可申請(qǐng)超額部分的補(bǔ)貼；凡患結(jié)構(gòu)病、精神病的患者及其贍養(yǎng)的家屬可得到國家特殊補(bǔ)助；凡年滿70歲的參保人可從當(dāng)?shù)卣玫矫赓M(fèi)醫(yī)療和一定的補(bǔ)助； 7 凡殘疾兒童（6歲以下）也可得到免費(fèi)醫(yī)療；凡參保人的家屬也可報(bào)銷70％（門診）和80％（住院）。九、韓國的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度在韓國，凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人必須繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其占個(gè)人收入比例各不相同，企業(yè)工人類為工資的3％（％）；％，％，％％；農(nóng)民和城市居民類別根據(jù)其家庭收入和土地?fù)碛忻娣e劃分為15個(gè)檔次，繳納不同檔次的保險(xiǎn)費(fèi)，其中50％由投保家庭支付，另50％由政府支付，由于此類保險(xiǎn)基金的虧損額較大，故政府每年還予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。韓國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問題是： ①政府補(bǔ)貼日益增加；②全國計(jì)劃社團(tuán)數(shù)量過多，造成風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌的能力很不平衡； ③衛(wèi)生資源利用不均勻，尤其是農(nóng)村缺醫(yī)生缺設(shè)備的情況比較嚴(yán)重。因此近幾年來韓國主要采取了兩項(xiàng)改革措施：一是設(shè)法逐步調(diào)整和減少計(jì)劃社團(tuán)的數(shù)量以擴(kuò)大其獨(dú)立地收支平衡經(jīng)營的風(fēng)險(xiǎn)能力；二是采取醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須去農(nóng)村或山區(qū)服務(wù)兩年的硬性規(guī)定，否則不發(fā)行醫(yī)執(zhí)照。十、新加坡的全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃新加坡