【文章內(nèi)容簡介】 前，英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度主要存在的問題是：①醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，醫(yī)療服務(wù)效率也不高，這與醫(yī)院由國家辦，醫(yī)務(wù)人員領(lǐng)國家固定工資，領(lǐng)取報酬多少與付出勞動量多少無關(guān)之故；②醫(yī)療供需矛盾較大，據(jù)1980年統(tǒng)計，全國2000所醫(yī)院有床位36萬張，年住院576萬人次，床位利用率為81％，平均日門急診13萬人次。一般說，醫(yī)院對急性病的服務(wù)是較好的，不僅免繳醫(yī)藥費還免費供應(yīng)伙食，但對慢性病以及疝修補術(shù)、白內(nèi)障摘除術(shù)、扁桃體切除術(shù)等住院就要等很長時間，45％的病人要等1個月以上，6％的病人要等1年之久；③私人醫(yī)療機構(gòu)和私立醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展對國家衛(wèi)生服務(wù)制度的沖擊越來越大，雖然國家醫(yī)院只設(shè)自費床位僅占總床位的1％還不到，自費醫(yī)療病人僅占病人總數(shù)的5％，但這充分反映病人對醫(yī)療市場的需求。所謂自費醫(yī)療病人，并不完全放棄國家免費醫(yī)療，其中大多數(shù)還享受國家免費醫(yī)療，僅指自費支付床位費，也有的可通過非營利性保險計劃來解決。二、瑞典的全民社會福利保險制度瑞典于1926年頒布《國民保險法》，1934年頒布《失業(yè)保險法》。于1982年衛(wèi)生立法規(guī)定每個居民有權(quán)獲得相同的衛(wèi)生保健服務(wù)。瑞典的衛(wèi)生保健服務(wù)具有兩個特點：①衛(wèi)生福利事業(yè)統(tǒng)一由國家管理，衛(wèi)生服務(wù)90％由國家辦公立醫(yī)院或公立衛(wèi)生機構(gòu)提供，凡16歲以上公民都有權(quán)選擇其居家10公里范圍內(nèi)的一位開業(yè)醫(yī)師，登記后就可得到該開業(yè)醫(yī)師的免費醫(yī)療服務(wù)、健康檢查和預(yù)防接種，開業(yè)醫(yī)師根據(jù)病人病情可將病人轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院；②1984年起瑞典允許實施私人健康保險制度。瑞典衛(wèi)生保健服務(wù)經(jīng)費來源三分之二來自地方稅收，三分之一來自中央政府；醫(yī)療保險費用85％來自個人稅收，15％來自國家。衛(wèi)生費用增 2 長已對經(jīng)濟造成巨大壓力，％，年人均已超過1200美元。因此從90年代初開始進行改革，內(nèi)容包括：①中央政府加強對省議會的衛(wèi)生保健政策的指導(dǎo)，努力降低衛(wèi)生保健費用；②國家對省所作的醫(yī)療保險基金補助按居民總?cè)藬?shù)撥款；③規(guī)定各省議會用于衛(wèi)生保健費用的總額每年不得超過175億瑞典克朗；④著手解決住院病人排隊等候的情況，據(jù)調(diào)查有10％住院病人須排隊等候，等候時間平均2個月。三、德國的醫(yī)療保健制度德國的醫(yī)療保險制度具有以下特點：①醫(yī)療保險制度下的醫(yī)療供給量是個人所得的再分配，因為保險金是比例相同的（％），高收入者多繳，低收入者少繳，故其實質(zhì)是高收入向低收入的所得轉(zhuǎn)移；②企業(yè)要負(fù)擔(dān)保險金的一半，故其實質(zhì)是企業(yè)向家庭、企業(yè)主向雇員的所得轉(zhuǎn)移；③繳納保險金是不論老年、青年都一樣的，故其實質(zhì)是從現(xiàn)在（青年時少就診）向?qū)恚ɡ夏耆税l(fā)病率高）的所得轉(zhuǎn)移，青年人群向老年人群的所得轉(zhuǎn)移；④從保險金的作用上，其實質(zhì)是從低發(fā)病區(qū)向高發(fā)病區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。德國醫(yī)療保健制度當(dāng)前存在的主要問題是： ①對預(yù)防保健重視不夠；②醫(yī)療費用上漲較快，％，由于采用第三方付款方式，缺乏制約措施；③政府不負(fù)責(zé)對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查。近幾年來，德國已采取一些改革措施，包括實行固定藥價，差額部分由病人自負(fù)；定期抽查處方情況；實行新的財務(wù)激勵辦法；對不注意節(jié)約醫(yī)療費用的將解除保險合同。四、法國的疾病社會保險制度 法國疾病社會保險制度的主要問題是：①政府對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，年增長率為10％，超過生產(chǎn)增生率，絕對數(shù)值也超過國家國防預(yù)算；②保險基金采用病人代付再補償形式，且要相隔一段時間，對個人經(jīng)濟周轉(zhuǎn)以及受物價影響較大。因此近幾年來法國采取一系列降低醫(yī)療費用和減少保險赤字的局面，包括：對醫(yī)院管理實行總預(yù)算法，提高繳納保險金額，擴大繳稅范圍，嚴(yán)格抽查處方的合理性，對新技術(shù)進行評價，限制多余的不必要的檢查項目限制醫(yī)療儀器的增添，減少非必需藥物補貼比率（從70％減為40％）。五、美國的醫(yī)療保險制度美 國醫(yī)療保險的形式有兩大類：（一）社會醫(yī)療保障（二）私人醫(yī)療保險美國醫(yī)療保健制度存在的主要問題是對醫(yī)療市場實行非組織化的管理體制，即實行的是“非管理保健”（nonmanaged care），在全國缺乏統(tǒng)一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三個方面：①第三方付款制度易造成過度的醫(yī)療需求，投保人每月向保險公司支付一定保險金額后（包括雇主支付部分），患病時可自由選擇醫(yī)師或醫(yī)院就診，然后向保險公司報帳，大部分由保險公司支付，這種制度是按服務(wù)項目償付（fee for service）的制度，屬于后付款制（post payment 4 system）的償付類型的優(yōu)點是方便病人，可滿足病人需求自由選擇，缺點是醫(yī)療保險費難以控制；②缺乏控制醫(yī)療費用的動力機制，醫(yī)生和醫(yī)院為了增加收入就會出現(xiàn)兩種突出情況，一是誘導(dǎo)病人擴大醫(yī)療需求，造成大處方、濫檢查；另一是把無利可圖的或疑難病人推向非營利性醫(yī)療，前者增加保險公司的支出，后者加大政府的開支。③享受衛(wèi)生保健的不公平性，窮人和富人的差距很大，全國尚有2700多萬人享受不到任何醫(yī)療保險。六、加拿大的全民醫(yī)療保險制度加拿大全民醫(yī)療保險的基本做法包括供方、需方和第三方： ①供方，即醫(yī)院和醫(yī)生，由于加拿大的醫(yī)院為政府開辦，無論醫(yī)生在公立醫(yī)院掛牌行醫(yī)，醫(yī)生與醫(yī)院之間只有業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系，無經(jīng)濟關(guān)系；②需方（國民），職工和雇主只要繳納少量醫(yī)療保險費，貧窮者和喪失勞動能力的個人和家庭，可申請部分或全免醫(yī)療保險費，65歲以上老年人全部享受免費醫(yī)療保險；③第三方，直接第三方為省衛(wèi)生署，負(fù)責(zé)直接管理住院醫(yī)療保險部門（包括制訂預(yù)算補貼、審批醫(yī)院投資、控制床位使用率和醫(yī)療成本、檢查醫(yī)療質(zhì)量等）和門診醫(yī)療保健計劃部門（包括制定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、審查病歷檔案、制定收費標(biāo)準(zhǔn)、限制醫(yī)生收入、頒發(fā)和吊銷行醫(yī)執(zhí)照、保證醫(yī)療質(zhì)量等），間接第三方為聯(lián)邦衛(wèi)生福利部，主要負(fù)責(zé)制訂全國醫(yī)療計劃和健康保險法規(guī)文件、確定給各省經(jīng)費補助額、制訂醫(yī)生培訓(xùn)計劃和進行衛(wèi)生改革等。聯(lián)邦政府和各省衛(wèi)生署都嚴(yán)格執(zhí)行“醫(yī)院綜合預(yù)算制度”，這是指醫(yī)院與政府商定預(yù)算數(shù)額后，醫(yī)院的費用必須限定其內(nèi)，超支向上追加，省里不予保證，致使醫(yī)院有強烈的控制總費用的責(zé)任心。因此加拿大 5 是當(dāng)前西方發(fā)達(dá)國家中既控制醫(yī)療費用過度增漲，又解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性較好的管理模式，這是實行市場經(jīng)濟和加強政府參與管理相結(jié)合的管理模式。七、澳大利亞的全民醫(yī)療保險制度澳大利亞實行全民醫(yī)療保險制度是根據(jù)1973年《健康保險法》的規(guī)定，于1975年7月1日起開始，使國民人人都有享受同等機會的醫(yī)療保險，％作為保險金，本人及家屬可予補償醫(yī)療費的85％，住公立醫(yī)院普通病房費用可全免。1981年9月又對健康保險法作了進一步修改，參保人都要繳一筆人人都相同的費用作為“保險基金”，繳納工資的3％為“基本保險費”，另再要繳納“累進保險費”，高收入者再繳5％，中收入3％，低收入1％的工資，并明確政府僅補助30％的健康保險費用。這就是澳大利亞政府要求“富者多出”和“盡力而為”的思想，低工資收入階層，1993～1994，凡個人年收入少于12662澳元，夫婦合計收入少于21320澳元（每有1孩子還可增加2100澳元），可以不付醫(yī)療保險金。澳大利亞的醫(yī)療保險明確規(guī)定：①每個居民都必須參加醫(yī)療保險；②所有居民都可免費在公立醫(yī)院得到同等質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)；③在公立醫(yī)院就診時無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。澳大利亞除全民醫(yī)療保險以外，還有40％的居民同時購買私人醫(yī)療保險，分單人保險和家庭保險兩種方式，私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身分就醫(yī)，但可選擇工程師和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％。澳大利亞明確規(guī)定在私人診所和醫(yī)院就診不得向病人賣藥，因此同時實行“藥品補貼計劃”（PBS），政府每年公布一次PBS的藥品目錄（約500種藥品），凡退休者和領(lǐng)取社會 6 救濟者（包括子女）在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人（包括不參加醫(yī)療保險的人）每處方付費16澳元（不足16澳元按實際藥價支付）。八、日本的醫(yī)療保險制度日本的醫(yī)療保險組織有三種形式：社會醫(yī)療保險組織、醫(yī)療救助組織和公共醫(yī)療保健組織。這三種醫(yī)療保險組織中，社會醫(yī)療保險組織是核心；醫(yī)療救助組織則是根據(jù)1950年《生活保護法》而建立了主要對貧民提供醫(yī)療保健、產(chǎn)婦、職業(yè)和死亡的救助，還提供生活、教育、住房的救助；公共醫(yī)療保健組織是為了某些病種或殘疾人提供的醫(yī)療保險，主要根據(jù)《傳染病預(yù)防法》（1897年）、《麻風(fēng)預(yù)防法》（1907年）、《精神衛(wèi)生法》（1950年）、《結(jié)核病防治法》（1951年）、《老人福利法》（1963年）等13個法律作出的醫(yī)療保險制度。日本的醫(yī)療保險的基本做法是：經(jīng)費來源包括個人繳納保險費（按工資比例的8％～10％，個人和單位各負(fù)擔(dān)一半）、國家和地方政府根據(jù)各醫(yī)療保險組織的參保人數(shù)使用醫(yī)療費的情況給予的一次性補助或按比例補助（原為全部報銷，1984年起報銷80％，個人自負(fù)20％）；凡參加健康保險的人員有權(quán)憑證任意選擇就診醫(yī)院或門診，但并非均可到開業(yè)醫(yī)生處就診；凡就診后除報銷醫(yī)藥費外，還可領(lǐng)取一定數(shù)量的醫(yī)療補貼，包括因病缺勤補貼（從第4天起，最多到6個月可補貼工資60％）、分娩補貼、失業(yè)補貼和死亡送葬補貼等，而且醫(yī)療費超過一定高額時可申請超額部分的補貼；凡患結(jié)構(gòu)病、精神病的患者及其贍養(yǎng)的家屬可得到國家特殊補助；凡年滿70歲的參保人可從當(dāng)?shù)卣玫矫赓M醫(yī)療和一定的補助； 7 凡殘疾兒童（6歲以下）也可得到免費醫(yī)療；凡參保人的家屬也可報銷70％（門診）和80％（住院）。九、韓國的全民醫(yī)療保險制度在韓國，凡參加醫(yī)療保險的投保人必須繳納醫(yī)療保險費，其占個人收入比例各不相同，企業(yè)工人類為工資的3％（％）；％，％，％％；農(nóng)民和城市居民類別根據(jù)其家庭收入和土地?fù)碛忻娣e劃分為15個檔次，繳納不同檔次的保險費，其中50％由投保家庭支付，另50％由政府支付，由于此類保險基金的虧損額較大，故政府每年還予一定的財政補貼。韓國的醫(yī)療保險制度存在的主要問題是： ①政府補貼日益增加；②全國計劃社團數(shù)量過多，造成風(fēng)險統(tǒng)籌的能力很不平衡； ③衛(wèi)生資源利用不均勻，尤其是農(nóng)村缺醫(yī)生缺設(shè)備的情況比較嚴(yán)重。因此近幾年來韓國主要采取了兩項改革措施：一是設(shè)法逐步調(diào)整和減少計劃社團的數(shù)量以擴大其獨立地收支平衡經(jīng)營的風(fēng)險能力；二是采取醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生必須去農(nóng)村或山區(qū)服務(wù)兩年的硬性規(guī)定，否則不發(fā)行醫(yī)執(zhí)照。十、新加坡的全民保健儲蓄計劃新加坡