【文章內(nèi)容簡介】 ，提高統(tǒng)籌層次，在省一級建立災(zāi)難性醫(yī)療費用分攤基金，分散地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費用的風險。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機制，又可以增強地方醫(yī)保基金運行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內(nèi)分散風險，調(diào)劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國上海等地試行的總額預(yù)算方法。由于總額預(yù)算可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費結(jié)合起來，發(fā)揮DRGs的風險調(diào)節(jié)機制與接診激勵機制作用。(11)在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個體勞動者參保提供激勵，鼓勵那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個體勞動者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強風險分擔能力，有效地控制醫(yī)療費用攀升。(12)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔繳費責任，隨著政府財政籌資能力的增強，可適當增加政府的繳費比例。各地可以根據(jù)實際情況具體確定保費分擔比例。繳費基準需經(jīng)合理測算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風險上的差異，以緩解逆向選擇問題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費一部分進入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費共同進入統(tǒng)籌賬戶，負責住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據(jù)“優(yōu)先設(shè)定”的方法設(shè)定居民醫(yī)保所提供的“保險利益包”。應(yīng)經(jīng)過成本效益分析，更好地針對保障對象的特點，最大限度地降低居民的疾病費用負擔。第四，在購買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進而根據(jù)已定的支付率進行經(jīng)營管理。由于這一做法將一部分財務(wù)風險轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生激勵控制成本。在一定的費用控制與服務(wù)質(zhì)量的目標下，可以將預(yù)先設(shè)定與事后返還兩種支付設(shè)定方式適當結(jié)合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補償治療病人的“不變成本”，而mRGs負責補償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風險調(diào)節(jié)機制和提供服務(wù)的激勵機制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費用分攤基金，發(fā)揮類似“社會再保險”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費用的風險，同時減少分割的基金由于準備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃的同時，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口。與此同時，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進行談判，以抑制醫(yī)療費用的過快增長。(14)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實現(xiàn)對農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費用收取方面，要提高政府補貼水平，擴大籌資規(guī)模。我們的測算表明適當提高新農(nóng)合的籌資水平在財政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農(nóng)民的財政補貼提高到人均80元。以后隨著政府財政能力增強，相應(yīng)地增加對參合農(nóng)民的補貼。同時，要優(yōu)化中央財政的補助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟和社會發(fā)展水平的差異，改變目前中央財政對中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補助相等金額的做法。中央財政撥給各個地區(qū)的配套補貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補貼數(shù)額或比例會高一些，對于財政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級財政對新農(nóng)合投入的職責分工，由省市財政負擔全部地方財政補助資金。其次，在風險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個再保險機制，提高風險集合的有效規(guī)模，增強風險分擔的效率。同時，這個再保險機制還扮演著“止損”功能，分攤參合農(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，建立并加強新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購買者的功能。達到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴大新農(nóng)合的覆蓋面，實行強制性參加，以避免逆選擇。同時，對低收入群體提供繳費方面的補貼。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時按規(guī)定報銷部分醫(yī)療費用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報銷醫(yī)療費用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強風險分擔能力。(17)通過“公共醫(yī)療保險＋社會醫(yī)療救助”的方式實行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計劃參加者共擔的醫(yī)療費用。現(xiàn)階段公共醫(yī)療保險機制尚不健全，可以考慮通過定點醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機制。發(fā)展商業(yè)健康保險的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，調(diào)動和整合社會資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政府舉辦的公共醫(yī)療保險和社會救助，要與國家的經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平。在社會基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當充分發(fā)揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險，首先，需要社保與商業(yè)保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強與衛(wèi)生機構(gòu)合作，做好對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用管理。最后，爭取加大對商業(yè)健康保險的稅收政策支持力度。企業(yè)團體購買補充性商業(yè)健康保險，保費支出部分應(yīng)可在稅前列支；個人購買商業(yè)健康保險，其繳納的保費部分和獲取的醫(yī)療保險金均不應(yīng)征收個人所得稅。同時，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險共付機制，對與公共醫(yī)療保險的需要個人共擔費用的部分，補充性商業(yè)健康保險應(yīng)當在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。四、未來醫(yī)療保障制度的整合在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標準”向“單一標準”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個方面。第一，公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會保險并行的醫(yī)療保障體制被世界各國實踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實現(xiàn)全民保障計劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險框架之內(nèi)，即在財務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。國際經(jīng)驗證明，這樣做不但有利于費用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購買的職責交給醫(yī)療保險基金，從而更有利于整個醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運作。第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來看，新農(nóng)合在縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風險分擔的效率，增強保險方對醫(yī)療費用的控制能力；此外實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。五、結(jié)語本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實施路徑主要包括三個方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運行效率；擴大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等各項制度改革提出了具體的實施路徑。第三，未來醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：①烏日圖(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國為代表的社會保險型醫(yī)療保障體系以及以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營模式。②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業(yè)保險發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。④對部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒有從新農(nóng)合中受益，反而受損。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費，明顯高于普通職工的繳費水平。⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標準衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟來源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費制，不與收入相聯(lián)系。⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。⑧到2005年底，。按人口計，、。，%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經(jīng)過認證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家。⑨2007年4月4日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇一、兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點。⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機制創(chuàng)新被臺灣全民健康保險制度采納，并且實踐效果不錯。(12)但以下因素可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對費用控制機制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國內(nèi)也稱為按病種付費。實際上單純按病種付費并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。(14)但我們需要清醒地認識到，以下因素可能會阻礙上述目標的實現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險會產(chǎn)生嚴重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當?shù)脑O(shè)定保障范圍，將