【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，提高統(tǒng)籌層次，在省一級(jí)建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，分散地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。該基金的來(lái)源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機(jī)制，又可以增強(qiáng)地方醫(yī)?；疬\(yùn)行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購(gòu)買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國(guó)上海等地試行的總額預(yù)算方法。由于總額預(yù)算可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費(fèi)結(jié)合起來(lái)，發(fā)揮DRGs的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制與接診激勵(lì)機(jī)制作用。(11)在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個(gè)體勞動(dòng)者參保提供激勵(lì)，鼓勵(lì)那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無(wú)區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個(gè)體勞動(dòng)者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強(qiáng)、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用攀升。(12)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)對(duì)城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。各地可以根據(jù)實(shí)際情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例。繳費(fèi)基準(zhǔn)需經(jīng)合理測(cè)算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時(shí)要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風(fēng)險(xiǎn)上的差異，以緩解逆向選擇問(wèn)題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費(fèi)一部分進(jìn)入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費(fèi)共同進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，負(fù)責(zé)住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據(jù)“優(yōu)先設(shè)定”的方法設(shè)定居民醫(yī)保所提供的“保險(xiǎn)利益包”。應(yīng)經(jīng)過(guò)成本效益分析，更好地針對(duì)保障對(duì)象的特點(diǎn)，最大限度地降低居民的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在購(gòu)買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進(jìn)而根據(jù)已定的支付率進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵(lì)控制成本。在一定的費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)下，可以將預(yù)先設(shè)定與事后返還兩種支付設(shè)定方式適當(dāng)結(jié)合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。在門診方面，由于主要通過(guò)家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見(jiàn)性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦?，發(fā)揮類似“社會(huì)再保險(xiǎn)”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來(lái)的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的同時(shí)，鼓勵(lì)在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來(lái)無(wú)法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人口。與此同時(shí)，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。(14)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對(duì)農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費(fèi)用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。我們的測(cè)算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。(15)建議在未來(lái)的3年中，逐步將對(duì)參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼提高到人均80元。以后隨著政府財(cái)政能力增強(qiáng)，相應(yīng)地增加對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)貼。同時(shí)，要優(yōu)化中央財(cái)政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異，改變目前中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。中央財(cái)政撥給各個(gè)地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國(guó)和各地人均收入。這樣，對(duì)于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會(huì)高一些，對(duì)于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財(cái)政負(fù)擔(dān)全部地方財(cái)政補(bǔ)助資金。其次，在風(fēng)險(xiǎn)集合方面，建議由政府出資，在目前縣級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制，提高風(fēng)險(xiǎn)集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率。同時(shí)，這個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制還扮演著“止損”功能，分?jǐn)倕⒑限r(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買方面，建立并加強(qiáng)新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購(gòu)買者的功能。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過(guò)有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，實(shí)行強(qiáng)制性參加，以避免逆選擇。同時(shí)，對(duì)低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。對(duì)于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報(bào)銷時(shí)的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時(shí)按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴?wèn)題；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護(hù)他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。(17)通過(guò)“公共醫(yī)療保險(xiǎn)＋社會(huì)醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，主要免除醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。現(xiàn)階段公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尚不健全，可以考慮通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動(dòng)和整合社會(huì)資源力量，建立長(zhǎng)效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助，要與國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平。在社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，首先，需要社保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，探索保險(xiǎn)公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，爭(zhēng)取加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收政策支持力度。企業(yè)團(tuán)體購(gòu)買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金均不應(yīng)征收個(gè)人所得稅。同時(shí)，要通過(guò)有力的監(jiān)管措施減少保險(xiǎn)組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險(xiǎn)共付機(jī)制，對(duì)與公共醫(yī)療保險(xiǎn)的需要個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。四、未來(lái)醫(yī)療保障制度的整合在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過(guò)程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個(gè)方面。第一，公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對(duì)低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會(huì)公平原則，同樣也對(duì)消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會(huì)保險(xiǎn)并行的醫(yī)療保障體制被世界各國(guó)實(shí)踐證明是缺乏效率的，比如泰國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民保障計(jì)劃以前，有專門針對(duì)低收入群體的“低收入者健康卡”計(jì)劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對(duì)窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險(xiǎn)框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險(xiǎn)基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險(xiǎn)的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購(gòu)買者。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長(zhǎng)的困難人群甄別和受益對(duì)象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買的職責(zé)交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從而更有利于整個(gè)醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來(lái)看，新農(nóng)合在縣級(jí)統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級(jí)，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制能力；此外實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進(jìn)一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢(shì)。五、結(jié)語(yǔ)本文的研究目的在于探索一條符合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑主要包括三個(gè)方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次保障需求。文中對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。第三，未來(lái)醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：①烏日?qǐng)D(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國(guó)為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障體系以及以美國(guó)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營(yíng)模式。②正式部門包括國(guó)有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營(yíng)企業(yè)，外商投資單位等。③孫祁祥，鄭偉：《中國(guó)社會(huì)保障制度研究——社會(huì)保險(xiǎn)改革和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展》[M].中國(guó)金融出版社，2005年。④對(duì)部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒(méi)有從新農(nóng)合中受益，反而受損。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來(lái)源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費(fèi)制，不與收入相聯(lián)系。⑦2006年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。⑧到2005年底，。按人口計(jì)，、。，%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物的需求。截至2005年底，全國(guó)經(jīng)過(guò)認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬(wàn)家。⑨2007年4月4日，國(guó)務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。會(huì)議決定，從今年開(kāi)始，在有條件的省份選擇一、兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。⑩如美國(guó)的Medicaid，新加坡的Medifund等。(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機(jī)制創(chuàng)新被臺(tái)灣全民健康保險(xiǎn)制度采納，并且實(shí)踐效果不錯(cuò)。(12)但以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：高收入可能反對(duì)增加繳費(fèi)；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)費(fèi)用控制機(jī)制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國(guó)內(nèi)也稱為按病種付費(fèi)。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部?jī)?nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無(wú)并發(fā)癥等因素。(14)但我們需要清醒地認(rèn)識(shí)到，以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機(jī)制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當(dāng)?shù)脑O(shè)定保障范圍，將