【文章內(nèi)容簡介】 ，提高統(tǒng)籌層次，在省一級建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦穑稚⒌胤桨l(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。該基金的來源可以考慮按一定比例從所轄地城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬刑崛?。這既可以成為現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的止損機(jī)制，又可以增強(qiáng)地方醫(yī)保基金運(yùn)行的穩(wěn)定性，并在更大的地域范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)劑地區(qū)間收入差異。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，醫(yī)保組織者要充分發(fā)揮第三方購買者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地廣泛采用、并在我國上海等地試行的總額預(yù)算方法。由于總額預(yù)算可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費(fèi)結(jié)合起來，發(fā)揮DRGs的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制與接診激勵(lì)機(jī)制作用。(11)在矯正上述制度性缺陷的基礎(chǔ)上，要為個(gè)體勞動(dòng)者參保提供激勵(lì)，鼓勵(lì)那些有穩(wěn)定工作、除了戶口身份之外與城鎮(zhèn)就業(yè)人口并無區(qū)別的農(nóng)民工群體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。如果制度矯正成功，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將覆蓋所有正式部門就業(yè)人口、退休職工以及愿意參加職工醫(yī)保的個(gè)體勞動(dòng)者，成為城鎮(zhèn)籌資能力最強(qiáng)、保障范圍最廣的醫(yī)療保障制度。這將大大提高職工醫(yī)?；I資的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用攀升。(12)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。首先，在資金籌集方面，居民和政府各按一定比例共同分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任，隨著政府財(cái)政籌資能力的增強(qiáng)，可適當(dāng)增加政府的繳費(fèi)比例。各地可以根據(jù)實(shí)際情況具體確定保費(fèi)分擔(dān)比例。繳費(fèi)基準(zhǔn)需經(jīng)合理測算，在收入情況不易考察的情況下按人頭定額繳納，但同時(shí)要考慮不同年齡和就業(yè)群體在健康風(fēng)險(xiǎn)上的差異，以緩解逆向選擇問題。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。原則上，居民繳費(fèi)一部分進(jìn)入家庭賬戶，支付普通門診（可限定在社區(qū)層次），其余部分與政府繳費(fèi)共同進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶，負(fù)責(zé)住院以及大額門診治療。第三，在保障范圍方面，根據(jù)“優(yōu)先設(shè)定”的方法設(shè)定居民醫(yī)保所提供的“保險(xiǎn)利益包”。應(yīng)經(jīng)過成本效益分析，更好地針對保障對象的特點(diǎn)，最大限度地降低居民的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在購買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點(diǎn)在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進(jìn)而根據(jù)已定的支付率進(jìn)行經(jīng)營管理。由于這一做法將一部分財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給提供方，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生激勵(lì)控制成本。在一定的費(fèi)用控制與服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)下，可以將預(yù)先設(shè)定與事后返還兩種支付設(shè)定方式適當(dāng)結(jié)合。具體而言，在住院支付方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦穑l(fā)揮類似“社會(huì)再保險(xiǎn)”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的同時(shí)，鼓勵(lì)在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人口。與此同時(shí)，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。(14)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費(fèi)用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。我們的測算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼提高到人均80元。以后隨著政府財(cái)政能力增強(qiáng)，相應(yīng)地增加對參合農(nóng)民的補(bǔ)貼。同時(shí)，要優(yōu)化中央財(cái)政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的差異，改變目前中央財(cái)政對中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。中央財(cái)政撥給各個(gè)地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會(huì)高一些，對于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級財(cái)政對新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財(cái)政負(fù)擔(dān)全部地方財(cái)政補(bǔ)助資金。其次，在風(fēng)險(xiǎn)集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制，提高風(fēng)險(xiǎn)集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率。同時(shí)，這個(gè)再保險(xiǎn)機(jī)制還扮演著“止損”功能，分?jǐn)倕⒑限r(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，建立并加強(qiáng)新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購買者的功能。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，實(shí)行強(qiáng)制性參加，以避免逆選擇。同時(shí)，對低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報(bào)銷時(shí)的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時(shí)按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護(hù)他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力。(17)通過“公共醫(yī)療保險(xiǎn)＋社會(huì)醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險(xiǎn)相互配合，主要免除醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制尚不健全，可以考慮通過定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動(dòng)和整合社會(huì)資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政府舉辦的公共醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助，要與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平。在社會(huì)基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，首先，需要社保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接，探索保險(xiǎn)公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，爭取加大對商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收政策支持力度。企業(yè)團(tuán)體購買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金均不應(yīng)征收個(gè)人所得稅。同時(shí)，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險(xiǎn)組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險(xiǎn)共付機(jī)制，對與公共醫(yī)療保險(xiǎn)的需要個(gè)人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。四、未來醫(yī)療保障制度的整合在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個(gè)方面。第一，公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會(huì)公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會(huì)保險(xiǎn)并行的醫(yī)療保障體制被世界各國實(shí)踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實(shí)現(xiàn)全民保障計(jì)劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計(jì)劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險(xiǎn)框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險(xiǎn)基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險(xiǎn)的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。國際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購買的職責(zé)交給醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從而更有利于整個(gè)醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時(shí)間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來看，新農(nóng)合在縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險(xiǎn)方對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力；此外實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進(jìn)一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。五、結(jié)語本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險(xiǎn)為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑主要包括三個(gè)方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足多層次保障需求。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。第三，未來醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：①烏日圖(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國為代表的社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障體系以及以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營模式。②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。③孫祁祥，鄭偉：《中國社會(huì)保障制度研究——社會(huì)保險(xiǎn)改革和商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。④對部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒有從新農(nóng)合中受益，反而受損。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費(fèi)制，不與收入相聯(lián)系。⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。⑧到2005年底，。按人口計(jì)，、。，%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家。⑨2007年4月4日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究部署啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。會(huì)議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇一、兩個(gè)市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)。⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機(jī)制創(chuàng)新被臺灣全民健康保險(xiǎn)制度采納，并且實(shí)踐效果不錯(cuò)。(12)但以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費(fèi)；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對費(fèi)用控制機(jī)制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國內(nèi)也稱為按病種付費(fèi)。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。(14)但我們需要清醒地認(rèn)識到，以下因素可能會(huì)阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機(jī)制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當(dāng)?shù)脑O(shè)定保障范圍，將