【正文】 家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競爭機制，按照市場法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護過度！方案3 要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果，大力推進醫(yī)療保險化進程：在中心城市建立數(shù)據(jù)庫，通過網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預(yù)測：對政策執(zhí)行情況進行評估。目前，北京、上海的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費用計算機查詢，尊重患者對檢查、治療、用藥和價格的知情權(quán)。電腦還將擔(dān)負(fù)起規(guī)范醫(yī)療行為、監(jiān)督醫(yī)生不要濫用藥的重任。值得欣慰的是，我國正在利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購藥品及衛(wèi)生材料。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫，瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息，并公布國家收費標(biāo)準(zhǔn)。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的！方案4 還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系，妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇；積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法，妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補充醫(yī)療保險，商業(yè)性醫(yī)療保險，醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)?？傊?，我國醫(yī)療保險制度的改革雖然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制約整體社會保險體系完善的許多亟待解決的具體問題，改革的進程總是需要付出代價的，這要求政府及社會各界作出極大的努力。僅供參考，請自借鑒希望對您有幫助第二篇：中國醫(yī)療保障制度改革中國醫(yī)療保障制度改革：全民醫(yī)保的三支柱框架孫祁祥 朱俊生 鄭偉 李明強 北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院一、引言醫(yī)療保障制度改革是當(dāng)前中國經(jīng)濟和社會發(fā)展中的一個重大問題。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及性。因此，全民醫(yī)保是中國醫(yī)療保障制度改革中的一個重中之重的問題。對于我國如何實現(xiàn)全民醫(yī)療保障體系，存在著不同的觀點和改革方案。例如：李玲(2006)主張建立以“廣覆蓋、低成本”為發(fā)展原則的“全民基本健康保障體系”。劉國恩(2007)主張政府應(yīng)放棄補貼供方，采取建立“補需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑，同時通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的市場化競爭，提高機構(gòu)自身的運行效率并降低服務(wù)價格。周其仁(2006,2007)認(rèn)為免費醫(yī)療缺乏存在基礎(chǔ)，反對“全盤公費醫(yī)療”。顧昕(2006)主張城市和農(nóng)村都通過社會保險的方式實現(xiàn)全民醫(yī)保。葛延風(fēng)(2007)主張區(qū)分基本醫(yī)療與非基本醫(yī)療，基本醫(yī)療由國家直接提供，非基本醫(yī)療由個人和社會分擔(dān)。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計劃，更公平地為全民提供費用保障；通過加強財政稅收對健康保障制度的支持、增強服務(wù)購買能力以及推進補充健康保險發(fā)展等措施來完善醫(yī)療保障制度。世界銀行(2007)主張由一個衛(wèi)生籌資機構(gòu)為所有人提供覆蓋面廣的保障，同時通過公共管理的自愿補充保險提高保障水平。麥肯錫公司(2007)主張，全民醫(yī)保計劃包括滿足基本醫(yī)療需求、全國統(tǒng)一、強制參加的基礎(chǔ)部分和滿足更高需求、存在地區(qū)差異、自愿參加的附加部分?？梢?，盡管擴大醫(yī)療保障覆蓋面，最終實現(xiàn)全民醫(yī)保已成共識，但在改革思路和路徑上卻存在差異：在醫(yī)療保障籌資模式方面，有的主張選擇保險方式，而有的主張財政預(yù)算投入方式；在補貼對象方面，有的主張補貼供方，有的主張補貼需方；在基本保障水平方面，有的認(rèn)可差別，有的追求統(tǒng)一，等等。從全球性醫(yī)療體制改革的實踐來看，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。目前相對成熟的醫(yī)療保障模式主要有三種，即俾斯麥模式、貝弗里奇模式和商業(yè)保險模式。①俾斯麥模式主要通過強制性的社會保險進行籌資，實行社會成員之間的同舟共濟；貝弗里奇模式以稅收為主要籌資形式，主要由公立醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)，帶有一定中央計劃色彩；商業(yè)保險模式由商業(yè)保險公司根據(jù)保險精算原則計算保費，承保個人的醫(yī)療風(fēng)險，政府往往提供針對老齡人口和貧困人口的公共保險來補充覆蓋程度的不足。由于我國與主要發(fā)達(dá)國家實施醫(yī)療保障改革的歷史條件有很大差異，不能簡單地照搬其它國家的模式。首先，中國的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區(qū)間社會經(jīng)濟情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進行醫(yī)療改革時，都結(jié)合本國國情對上述各模式進行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。本文的貢獻(xiàn)在于：第一，從構(gòu)建全民醫(yī)療保障體系的角度，通盤考慮既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”為核心的全民醫(yī)療保障框架；第二，在改革思路和路徑方面，強調(diào)同步推進擴大覆蓋面與醫(yī)療保障制度自身的深化改革；第三，在制度設(shè)計方面，結(jié)合中國工業(yè)化、城市化與現(xiàn)代化進程，考慮城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的融合與統(tǒng)一。二、當(dāng)前醫(yī)療保障體系的突出矛盾中國醫(yī)療保障體系改革經(jīng)過大約二十年的探索，取得了一些成績，但仍困難重重。概括起來，當(dāng)前中國醫(yī)療保障體系主要存在下述五大突出矛盾。第一，保障覆蓋不足。這是現(xiàn)階段面臨的首要問題。在城市中，只有正式部門②的雇員及退休人員可以獲得社會醫(yī)療保障，大量非正式部門就業(yè)人口、沒有從正式部門退休的老人以及兒童和在校中小學(xué)生均無法獲得必要的社會醫(yī)療保障。在農(nóng)村，盡管居民可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于籌資能力差，統(tǒng)籌層次偏低，新農(nóng)合在保障力度上與城鎮(zhèn)存在明顯差距，若不能對資金進行合理的配置，拓展覆蓋面的能力將大大受到限制。無論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。截至2006年底，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保職工僅覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口的41%，參?？?cè)丝冢ò▍⒈Ｍ诵萑藛T）占城鎮(zhèn)人口的27%。大部分非正規(guī)部門就業(yè)人者、職工家庭成員（尤其是兒童及老人）以及沒有工作的居民都缺乏醫(yī)療保障。新農(nóng)合試點縣占全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的50．7%，參合農(nóng)民占全國農(nóng)業(yè)人口數(shù)的47．2%。而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。第二，保障力度不夠。主要指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險不存在應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用的止損機制，從而部分喪失了保障功能。測算表明，在目前的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度下，當(dāng)職工罹患需要災(zāi)難性醫(yī)療費用的疾病時，病人及其家庭必須承擔(dān)巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。③新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。醫(yī)療救助制度剛剛建立，救助水平不高。第三，費用控制不力。主要指在目前的醫(yī)療保障制度安排中，代表患者利益的第三方購買者談判能力不強，對醫(yī)療服務(wù)提供者難以形成有效的約束；醫(yī)療服務(wù)提供者的支付機制存在缺陷，難以控制醫(yī)療費用的攀升。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費用攀升，這也進一步弱化了制度的保障功能。④第四，運行效率不高。主要表現(xiàn)為醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次低，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌。新型農(nóng)村合作醫(yī)療則主要在縣級統(tǒng)籌。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了管理成本。而且由于我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展不平衡，醫(yī)療保險基金在地域上過于分散導(dǎo)致經(jīng)濟狀況差的地區(qū)，醫(yī)療保險積極的籌資能力也較差，從而加劇了不同地區(qū)間醫(yī)療服務(wù)可獲得性的不平等。第五，保障制度不公。主要表現(xiàn)為不同制度之間的保障水平差別很大；繳費不公平，經(jīng)濟狀況相似，繳費卻不同。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。⑥圖1 中國衛(wèi)生總費用的構(gòu)成情況(19782005)注：①數(shù)據(jù)系調(diào)整后的測算數(shù)；②按當(dāng)年價格計算；③2001年起衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。④衛(wèi)生服務(wù)總費用反映全國當(dāng)年用于醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)所消耗的資金總額，用籌資來源法測算。政府預(yù)算衛(wèi)生支出指各級政府用于衛(wèi)生事業(yè)的財政預(yù)算撥款。社會衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險。其中包括如企事業(yè)單位和鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟單位舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)施建設(shè)費，企業(yè)職工醫(yī)療衛(wèi)生費，行政事業(yè)單位負(fù)擔(dān)的職工公費醫(yī)療超支部分等。居民個人衛(wèi)生支出指城鄉(xiāng)居民用自己可支配的經(jīng)濟收入支付的各項醫(yī)療衛(wèi)生費用和醫(yī)療保險費用。資料來源：19782004年的數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2006)》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2006；2005年的數(shù)據(jù)來源于中華人民共和國衛(wèi)生部編：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要(2006)》,:///open/2007tjts/。目前我國醫(yī)療保障體系存在的上述種種問題帶來的直接結(jié)果就是“看病難，看病貴”。由于缺乏風(fēng)險分擔(dān)機制，大量的醫(yī)療費用需要個人直接支付。19782005年間，在衛(wèi)生總費用中，%%（見圖1）。自費醫(yī)療缺乏公平性，且抗風(fēng)險能力弱，許多人生病時面臨費用障礙，人們收入的不平等轉(zhuǎn)化為獲得醫(yī)療服務(wù)的不平等，并最終導(dǎo)致近年來我國國民的健康水平的提高趨緩。三、中國醫(yī)療保障制度改革框架與實施路徑（一）改革時機和目標(biāo)西方發(fā)達(dá)國家和一些新興工業(yè)化國家社會保障發(fā)展的經(jīng)驗表明，一國經(jīng)濟起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實現(xiàn)全民醫(yī)保的有利時機；社會矛盾激化時期往往也是社會保障制度大發(fā)展時期。結(jié)合中國國情我們認(rèn)為當(dāng)前是實現(xiàn)醫(yī)療保障全面覆蓋的最好時機。一方面，經(jīng)過20多年的改革，中國經(jīng)濟實力顯著增強，具有實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的財力，居民也有一定的支付能力。⑦同時，衛(wèi)生資源發(fā)展迅速，形成了覆蓋城鄉(xiāng)的衛(wèi)生服務(wù)體系，⑧從而具備了實現(xiàn)衛(wèi)生公平的物質(zhì)基礎(chǔ)。另一方面，民生保障和社會發(fā)展問題得到政府和全社會的高度重視。因此中國正處于實現(xiàn)全民醫(yī)療保障的最佳時機。國際醫(yī)療保障領(lǐng)域有一個共識，即在基本醫(yī)療保障方面要充分發(fā)揮公共部門的作用，降低自付比例，保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，最大程度地減少不同人群醫(yī)療保障程度的差別，同時不損害個人更高水平的健康需求。結(jié)合中國的國情，我們認(rèn)為，醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：保證人人享有基本醫(yī)療保障，同時滿足民眾的差異化保障需求，以提高全體國民的健康水平。其中，人人享有基本醫(yī)療保障是中國醫(yī)療保障制度改革的首要目標(biāo)。在推動建立一個普遍覆蓋的基本醫(yī)療保障體系同時，也要滿足民眾的差異化醫(yī)療保障需求。因此，未來的醫(yī)療保障制度應(yīng)當(dāng)同時包含基本保障和補充保障兩個層面。（二）醫(yī)療保障制度的“三支柱”框架為實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，我們建議采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架（見圖2）。圖2 “三支柱”醫(yī)療保障制度的資金流向示意圖注：（公費醫(yī)療）；，方框中的虛線表示待建。第一，公共醫(yī)療保險。我國醫(yī)療保障研究領(lǐng)域尚無公共醫(yī)療保險這一概念，這里所說的公共醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民基本保險三個部分。我國現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構(gòu)成公共醫(yī)療保險的第一部分，主要覆蓋城鎮(zhèn)正式部門工作的職工。新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成公共醫(yī)療保險的第二部分，覆蓋全體農(nóng)村居民。在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建一個新的制度安排，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，以彌補城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度難以覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的缺陷。⑨在城市中，因為存在大量在非正式部門靈活就業(yè)的人員，以及不屬于離退休人員的老齡人口和少年兒童，僅僅依靠以工薪稅為繳費基礎(chǔ)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度必然難以實現(xiàn)在城鎮(zhèn)實現(xiàn)全面覆蓋的目標(biāo)。國際經(jīng)驗表明，實行與基于工薪稅的社會醫(yī)療保險計劃形成互補關(guān)系的居民保險計劃是發(fā)展中國家實現(xiàn)全民醫(yī)療保險普遍采用的一條路徑，也是中國可以考慮的制度選擇。第二，社會醫(yī)療救助。應(yīng)形成運行制度化、操作規(guī)范化的社會醫(yī)療救助體系，由政府通過稅收籌資，對經(jīng)濟困難和發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費用的病人的醫(yī)療費用進行減免。社會醫(yī)療救助基金發(fā)揮著最后安全網(wǎng)和社會穩(wěn)定器的作用，在世界許多國家都有相類似的制度⑩。第三，商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。僅僅依靠政府的力量無法滿足人們多樣化的保障需求，而商業(yè)健康保險在這方面的作用不可替代。商業(yè)健康保險對所有的居民開放，主要保障在社會保障計劃中沒有涵蓋或涵蓋不充分的項目，由此成為社會保險保障項目的補充，以滿足人們更高層次的醫(yī)療保障需求。（三）中國醫(yī)療保障制度改革的實施路徑中國醫(yī)療保障制度改革的基本思路是同步推進擴大覆蓋面與深化醫(yī)療保障制度改革，使二者形成良性互動，通過“三支柱”的制度設(shè)計實現(xiàn)全民覆蓋。改革的實施路徑主要包括：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運行效率；二是擴大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：矯正城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的制度性缺陷，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)正式部門就業(yè)人員的全面覆蓋。首先，在費用收取方面，提高籌資的累進性，增強收入再分配的功能。鑒于目前城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度普遍采用個人賬戶制，弱化了社會保險的收入再分配作用，建議將部分個人繳費納入統(tǒng)籌，適當(dāng)調(diào)整個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶的籌資比例。其次，在風(fēng)險集合方面