【正文】 通過改革，政府將減少對國有醫(yī)院的財政補(bǔ)貼；醫(yī)療供方聲譽(yù)機(jī)制的形成，將提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用；醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)信息功能和談判功能的發(fā)揮將降低醫(yī)療價格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保機(jī)構(gòu)同藥品商的談判將降低藥品價格；部分國有醫(yī)院的改制，政府將獲得部分資產(chǎn)收入。本方案也為借鑒國際醫(yī)療保險經(jīng)驗提供了堅實的基礎(chǔ)。其實，提高財政投入的使用效率比增加財政投入更重要。醫(yī)療衛(wèi)生制度改革、醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革等“三項改革”在不同國家、不同發(fā)展階段具有不同的主要矛盾。西方國家的經(jīng)驗已經(jīng)證明了這一點，例如，美國醫(yī)院的藥品價格就低于零售藥店。（三）藥品流通體制改革在“三改聯(lián)動”中，醫(yī)療衛(wèi)生制度改革最為關(guān)鍵，醫(yī)療保險制度改革具有重要補(bǔ)充作用。同時，國際經(jīng)驗表明，實行預(yù)付制并沒有降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。改變支付制度，變后付制為預(yù)付制；取消個人賬戶，取消按比例付費。第三，將集體參保擴(kuò)展到職工家庭，是國外醫(yī)療保險制度的成功經(jīng)驗。這將有力地約束醫(yī)療供方的行為，強(qiáng)化醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了爭奪更多的參保者，必然尋找成本更低、質(zhì)量更高的醫(yī)療供方。第一，同一地區(qū)設(shè)立多家社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，為參保者自主選擇保險機(jī)構(gòu)提供足夠的空間?！案缸雨P(guān)系”的存在使醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為政府的附屬物，既缺乏外部壓力，又缺乏內(nèi)部動力，無所作為，只是簡單履行手續(xù)，甚至與醫(yī)療供方合謀，不能發(fā)揮其信息功能和談判功能。原因不是在于醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)缺乏搜集信息和討價還價的能力，而是在于缺乏搜集信息和討價還價的動力。只有聲譽(yù)具有市場價值，醫(yī)療供方才有動力樹立和維護(hù)市場聲譽(yù)，而醫(yī)療服務(wù)的市場價格就是醫(yī)療供方聲譽(yù)價值的一種表現(xiàn)形式。這兩項制度都是用來解決醫(yī)療市場信息問題的信號發(fā)送制度，政府權(quán)力的介入干擾了其信號發(fā)送功能。第一，取消國有醫(yī)院行政級別，使其真正成為市場主體而不再是行政部門的附屬物，促進(jìn)市場聲譽(yù)機(jī)制的形成。第一，引入民間資本，打破國有醫(yī)院壟斷格局，形成市場競爭機(jī)制，對國有醫(yī)院形成外部競爭壓力，促進(jìn)國有醫(yī)院的改革。對規(guī)模經(jīng)濟(jì)顯著、需要醫(yī)生之間密切協(xié)作的醫(yī)院在保持相對完整的前提下，實行掛牌行醫(yī)制度，以明晰組織聲譽(yù)與個人聲譽(yù)。根據(jù)醫(yī)生人力資本專用性特點，依據(jù)剩余索取權(quán)和剩余控制權(quán)相對應(yīng)的原則，結(jié)合醫(yī)院的組織聲譽(yù)和醫(yī)生的個體聲譽(yù)，改造醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)。第二，真正實行 “管辦分離”。然后，由國資委對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。實踐已經(jīng)證明，醫(yī)藥分離、集中招標(biāo)采購、降低藥品價格等措施，包括政府20余次藥品降價都是不成功的。再次，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)是天然的“談判大戶”，具有潛在的信息功能和談判功能?！叭穆?lián)動”不是并列關(guān)系，而是有主次之分，其中，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是其他兩項改革的前提和基礎(chǔ)；醫(yī)療保險制度改革以醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為前提，反過來又促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；如果醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革取得成功，藥品流通領(lǐng)域的諸多問題將迎刃而解。而中國改革的重點在于醫(yī)療衛(wèi)生制度，如果醫(yī)療衛(wèi)生制度改革沒有實質(zhì)性的突破，醫(yī)療保險制度改革和藥品流通制度改革都是無濟(jì)于事的。這種邏輯得以實現(xiàn)是基于院長缺乏監(jiān)督醫(yī)生的動力，衛(wèi)生行政部門缺乏監(jiān)督醫(yī)院及院長的動力。而衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”則為“管制俘獲”的形成提供了天然的條件。為了克服醫(yī)院對政府聲譽(yù)的濫用，需要政府進(jìn)行監(jiān)管。但是中國的現(xiàn)實卻是相當(dāng)數(shù)量的院長默認(rèn)甚至縱容醫(yī)生濫開大處方等道德風(fēng)險行為。對團(tuán)隊成員來說，醫(yī)院的組織聲譽(yù)既是公共資源又是公共產(chǎn)品。在個體診所中醫(yī)生依靠個體聲譽(yù)行醫(yī)，聲譽(yù)是醫(yī)生的私人財產(chǎn)，損害聲譽(yù)的后果完全由醫(yī)生個人承擔(dān)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域信息高度不對稱，聲譽(yù)作為無形資產(chǎn)對于醫(yī)療供方生死攸關(guān)。醫(yī)療保障領(lǐng)域幾乎所有的問題，諸如藥價虛高、參?；颊叩倪^度消費以及“看病難、看病貴”等，都與醫(yī)生的道德風(fēng)險密切相關(guān)。醫(yī)生是這些服務(wù)和產(chǎn)品得以最終消費的樞紐，既決定患者的醫(yī)療消費，又決定廠商產(chǎn)品的市場銷售，在多方利益主體和多個相關(guān)市場中居于核心地位，是一切醫(yī)療費用的策源地。一、中國醫(yī)改問題的基本分析（一）醫(yī)生的樞紐地位一個最為簡化的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系至少由三方主體、兩個市場組成。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制中“管辦不分”，中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域既未形成自律機(jī)制又缺乏有效的監(jiān)管。其切入點在于“管辦分離”，最簡潔的方法就是將各級國有醫(yī)院從衛(wèi)生行政部門移交各級國資委，然后由國資委對國有醫(yī)院進(jìn)行存量改革，同時引入民間資本，實行增量改革。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費增長分別為17%、18%、23%、21%。但是在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。目前已采取了一些有效的措施，如行政干預(yù)、加強(qiáng)保險機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用等。因為醫(yī)療保險制度的改革涉及到許多群體利益關(guān)系的調(diào)整，宜采取漸進(jìn)式的改革方式，負(fù)擔(dān)不能過重，標(biāo)準(zhǔn)不能過高、推進(jìn)速度不能過急，充分考慮發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)之間負(fù)擔(dān)能力和醫(yī)療需求的差異，區(qū)別制定標(biāo)準(zhǔn)，改革的范圍也要逐步拓寬。如果這部分人群的就醫(yī)難問題得不到很好解決或缺乏正確的處理和引導(dǎo)，容易引發(fā)社會不滿情緒的滋長和蔓延。因此，對于醫(yī)療保障制度改革這項涉及方方面面關(guān)系和億萬職工利益的復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，必須盡力做好。建立基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險相結(jié)合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發(fā)展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業(yè)效率不高，所以為了使醫(yī)療保險既能發(fā)揮保障生活和安定社會的作用，又能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。首先，全國城市職工醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。1996年在全國57個城市擴(kuò)大試點。種種原因說明了一點事實——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費增長分別為11221。但是在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。(17)但以下因素將可能會阻礙上述目標(biāo)的實現(xiàn)：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農(nóng)合計劃；再保險雖然可以應(yīng)對新農(nóng)合由于隨機(jī)性波動而造成的入不敷出的風(fēng)險，但卻無法彌補(bǔ)制度性的收支缺口；難以控制醫(yī)療服務(wù)提供者的行為等。同時假設(shè)政府對參加農(nóng)民的補(bǔ)貼額進(jìn)一步提高到人均80元。(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國內(nèi)也稱為按病種付費。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇一、兩個市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點。%。⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費制，不與收入相聯(lián)系。②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實施路徑主要包括三個方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。第一，公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合。同時，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險組織者的逆選擇行為。為了發(fā)展商業(yè)健康保險，首先，需要社保與商業(yè)保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。發(fā)展商業(yè)健康保險的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報銷時的種種障礙。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。此外，要調(diào)整地方不同層級財政對新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財政負(fù)擔(dān)全部地方財政補(bǔ)助資金。同時，要優(yōu)化中央財政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平的差異，改變目前中央財政對中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。首先，在費用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃的同時，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵機(jī)制。第四，在購買服務(wù)方面，建議采用前瞻性的支付方式，其優(yōu)點在于使得醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)預(yù)先得知其將提供醫(yī)療服務(wù)的支付率，進(jìn)而根據(jù)已定的支付率進(jìn)行經(jīng)營管理。其次，在保障模式方面，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險模式并行，設(shè)立統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶。(12)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險改革方面的主要工作是：全面推行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計劃，實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民的全面覆蓋。由于總額預(yù)算可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)推諉病人的現(xiàn)象，建議將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)付費結(jié)合起來，發(fā)揮DRGs的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制與接診激勵機(jī)制作用。其次，在風(fēng)險集合方面，提高統(tǒng)籌層次，在省一級建立災(zāi)難性醫(yī)療費用分?jǐn)偦?，分散地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費用的風(fēng)險。改革的實施路徑主要包括：一是深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；二是擴(kuò)大覆蓋面，實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；三是大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障制度的重要組成部分。第二，社會醫(yī)療救助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療構(gòu)成公共醫(yī)療保險的第二部分，覆蓋全體農(nóng)村居民。圖2 “三支柱”醫(yī)療保障制度的資金流向示意圖注：（公費醫(yī)療）；，方框中的虛線表示待建。其中，人人享有基本醫(yī)療保障是中國醫(yī)療保障制度改革的首要目標(biāo)。另一方面，民生保障和社會發(fā)展問題得到政府和全社會的高度重視。三、中國醫(yī)療保障制度改革框架與實施路徑（一）改革時機(jī)和目標(biāo)西方發(fā)達(dá)國家和一些新興工業(yè)化國家社會保障發(fā)展的經(jīng)驗表明，一國經(jīng)濟(jì)起飛的中后期往往是全面拓展醫(yī)療保障覆蓋面、實現(xiàn)全民醫(yī)保的有利時機(jī)；社會矛盾激化時期往往也是社會保障制度大發(fā)展時期。目前我國醫(yī)療保障體系存在的上述種種問題帶來的直接結(jié)果就是“看病難，看病貴”。社會衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外的衛(wèi)生資金投入，主要表現(xiàn)為社會醫(yī)療保險。⑤由于收入信息扭曲，造成籌資的累退性。過低的統(tǒng)籌層次難以發(fā)揮規(guī)模效應(yīng)，弱化了風(fēng)險分擔(dān)的效果，增加了管理成本。此外，醫(yī)療保障體制改革與醫(yī)療服務(wù)體制、藥品流通體制等改革不配套，造成不正常的醫(yī)療費用攀升，這也進(jìn)一步弱化了制度的保障功能。③新農(nóng)合由于籌資水平不高，保障水平非常低。而商業(yè)健康保險一般主要集中在城市的少部分中高收入者。無論是城市還是農(nóng)村，大部分人口還沒有被正式醫(yī)療保障制度所覆蓋。第一，保障覆蓋不足。首先，中國的醫(yī)療體制改革必須考慮到“路徑依賴”問題，處理好新舊體系的銜接；其次，我國地區(qū)間社會經(jīng)濟(jì)情況差異巨大，必須因地制宜，不能一刀切；最后，許多中低收入國家在進(jìn)行醫(yī)療改革時，都結(jié)合本國國情對上述各模式進(jìn)行創(chuàng)新，出現(xiàn)了各種混合模式，這一做法值得借鑒。從全球性醫(yī)療體制改革的實踐來看，實現(xiàn)全民醫(yī)療保障可以殊途同歸。世界衛(wèi)生組織(2007)提出，要通過完善各種醫(yī)療保障計劃，更公平地為全民提供費用保障；通過加強(qiáng)財政稅收對健康保障制度的支持、增強(qiáng)服務(wù)購買能力以及推進(jìn)補(bǔ)充健康保險發(fā)展等措施來完善醫(yī)療保障制度。劉國恩(2007)主張政府應(yīng)放棄補(bǔ)貼供方，采取建立“補(bǔ)需方”的國民基本醫(yī)療保險的路徑，同時通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場化競爭，提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價格。黨的十六屆六中全會提出，到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，這就要求建立全民醫(yī)療保障體系，促進(jìn)醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的公平性和醫(yī)療服務(wù)的可及性。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外，還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險，商業(yè)性醫(yī)療保險，醫(yī)療救助系統(tǒng)。值得欣慰的是，我國正在利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)改變購藥無序狀況，大力推行集中招標(biāo)采購藥品及衛(wèi)生材料。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對不足的情況，應(yīng)該倒入真正的競爭機(jī)制，按照市場法則優(yōu)勝劣汰，政府則不宜保護(hù)過度！方案3 要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率，減少患者不必要的費用支出和負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計，中國醫(yī)院的腦CT機(jī)擁有量是美國、日本的好幾倍。贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價格放開，根據(jù)市場需求自主確定醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)院的門診藥房要改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅。中國醫(yī)療保險改革會非常艱難，不會一步到位，可能經(jīng)歷一個比較長的時期，需要不斷提出適應(yīng)的方案。我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期，處于道德失范的混亂階段，新規(guī)矩和老規(guī)矩并存，原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。依據(jù)新的醫(yī)保制度，當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費用，便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額（以上海為例：新醫(yī)保為累計超過上年度職工平均工資4倍，）內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。90%的人生的是一股的小病，沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。醫(yī)院作為非贏利性機(jī)構(gòu)，要維持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，國家財政撥款只能滿足它50%的需要?！笨刂瀑M用是醫(yī)療保險的根本問題。錯綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分，就變得更復(fù)雜。也就是說要從個人賬戶中花錢。另外，新制度中沒有把