基本醫(yī)療保障制度ppt課件(編輯修改稿)
2025-01-31 17:45 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 3個目錄 ”。參保人員在 “3個目錄 ”規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。 ? 。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行 定點醫(yī)療機構(gòu) 和定點藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點機構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。參保人員可以選擇若干包括社區(qū)、 基層醫(yī)療機構(gòu) 在內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。目前，全國定點醫(yī)療機構(gòu) ，其中基層醫(yī)療機構(gòu)占 76%， 定點零售藥店 。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了住院醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只負擔(dān)自付醫(yī)療費用，但異地就醫(yī)墊付問題還比較普遍。 ? 。醫(yī)療費用結(jié)算方式是指醫(yī)療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產(chǎn)生不同的激勵機制。目前各地實行按服務(wù)項目付費、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、總額預(yù)付制、按病種付費等多種結(jié)算方式。從醫(yī)療保險結(jié)算的發(fā)展趨勢看，由單一的結(jié)算方式向復(fù)合式結(jié)算方式轉(zhuǎn)變，如門診和住院通常采取不同的結(jié)算方式；由以按服務(wù)項目付費為代表的后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，越來越多的國家和地區(qū)選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生主動控制醫(yī)療費用的積極性 ? 主要問題 ? 我國的基本醫(yī)療保障制度改革采取漸進方式，從部分人群開始設(shè)計制度，逐步推進，本身帶有很強的階段性和試驗性，需要在實踐中不斷探索完善，不可避免存在一些局限。 ? (一 )保障水平總體不高，人群待遇差距較大。一是醫(yī)療保險雖然從制度上實現(xiàn)了全覆蓋，但仍有 1億多人沒有納入醫(yī)保體系，得不到基本醫(yī)療保障。二是籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔(dān)仍然較重。醫(yī)療保障范圍以住院為主，常見病、多發(fā)病的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌正在推進過程中。三是城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間保障水平不均衡，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇水平落差較大。以上 3點表明公平性尚有欠缺。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業(yè)保險產(chǎn)品與基本醫(yī)療保障銜接不夠，醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。 ? (二 )適應(yīng)流動性方面不足。一是醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間流動以及身份發(fā)生變化時，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。二是異地就醫(yī)問題突出，特別是部分 異地安置 退休人員反映就醫(yī)報銷不便，需要墊付醫(yī)藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫(yī)療保險待遇。 ? (三 )保證可持續(xù)性方面不足。一是統(tǒng)籌層次不高。目前仍然以縣級統(tǒng)籌為主，共濟性不強，基金抗風(fēng)險能力較差，同時也造成了大量異地就醫(yī)。二是醫(yī)藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫(yī)改要求，醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和制約作用需要進一步發(fā)揮。三是經(jīng)辦服務(wù)能力不適應(yīng)事業(yè)的快速發(fā)展。各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人員編制、經(jīng)費不足的問題。還有不少地區(qū)信息化水平低，管理手段落后。 ? 發(fā)展展望 ? 黨的十七大已經(jīng)確定了 2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系基本建立的宏偉目標。按照中央的要求，近期醫(yī)療保障工作的基本思路是：堅持 “廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù) ”的基本方針，加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療和 商業(yè)健康保險 為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。當(dāng)前重點是加快完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助 4項制度，從重點保
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