【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 一句話 ,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準(zhǔn)備完善 :心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前 4項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、疾病相關(guān)主要檢查陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前討論認(rèn)為存在問(wèn)題，在不完備的情況下強(qiáng)行施術(shù)；符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實(shí)施手術(shù)治療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注目的 —— 總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗(yàn)，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時(shí)限 —— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在 24小時(shí)內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1周內(nèi)進(jìn)行討論 主持人與參加人 —— 科主任主持； 本科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)醫(yī)教科組織派人參加 。要點(diǎn)死亡病例討論制度討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容 —— 診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 。討論記錄 —— 詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 要點(diǎn)死亡病例討論制度死亡病例全院大討論 —— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥ 2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員 。（ 案例六 ）要點(diǎn)死亡病例討論制度參加人員對(duì)死亡病歷討論的目的和意義不明確；除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；討論者不親自仔細(xì)審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻(xiàn)，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報(bào)或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負(fù)責(zé)任的態(tài)度；討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實(shí)際。診療過(guò)程沒能按診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實(shí)施，其結(jié)果是查找問(wèn)題不確切、不徹底，經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)皆無(wú)，對(duì)責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達(dá)到討論之目的；履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 討論綜述意見不對(duì)特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)絕對(duì)做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進(jìn)行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注 值班與交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負(fù)責(zé)。值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無(wú)特殊情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不具備條件的科室可以實(shí)行二線醫(yī)師負(fù)責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨(dú)立值班，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。要點(diǎn)值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅(jiān)守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實(shí)行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請(qǐng)隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時(shí)用膳，但必須在正常班下班前 15分鐘到達(dá)病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。值班技師應(yīng)對(duì)設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次晨早會(huì)上進(jìn)行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后進(jìn)行集體交班。要點(diǎn)值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 510分鐘到病房，清點(diǎn)物品、閱讀病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好病室交班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交接不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。要點(diǎn)值班與交接班制度護(hù)理 值班、交接班制度 交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面病室交班報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。要點(diǎn)值班與交接班制度護(hù)理交接班內(nèi)容及要求手術(shù)分級(jí)管理制度目 的 —— 確保手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量 ,規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理 ,防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級(jí) —— 依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)： 技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)： 技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)： 技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度 要 點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師分級(jí) —— 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師 :從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作 3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作 3年以上。 要 點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師確定主持某級(jí)手術(shù)前，要在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成 10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)） 低年資 住院醫(yī)師 ：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師 ：可主持一級(jí)手術(shù)。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師 ：可主持二級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師 ：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級(jí)手術(shù)。副主任醫(yī)師 ：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師 ：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指下或根據(jù)實(shí)際情況可主持一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師 ：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。資深主任醫(yī)師 ：主持四級(jí)手術(shù)及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和一般科研項(xiàng)目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準(zhǔn)主持高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 要 點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ——正常手術(shù) ：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù) ：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)教科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按 《 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （ 案例七 ） 要 點(diǎn)手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限 ——手術(shù)分級(jí)及醫(yī)師權(quán)限不明確； 僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實(shí)際工作能力； 科主任責(zé)任心不強(qiáng)，老好人主義，不堅(jiān)持原則； 誰(shuí)管床誰(shuí)施術(shù)； 除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 沒有科主任