【文章內容簡介】 三、嚴格評價證據(jù)對文獻評價的能力是臨床醫(yī)生應掌握的技能。證據(jù)的評價 l 證據(jù)類型醫(yī)學文獻原始研究 二次研究系統(tǒng)綜述和 meta分析實踐指南觀察性研究描述性研究病例對照研究隊列研究實驗性研究隨機對照試驗社區(qū)干預研究循證醫(yī)學證據(jù)分級水平與依據(jù)推薦分級 證據(jù)水平 治療預防病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)綜述1b單項 RCT（ 95%CI 較窄）1c全或無（略）B2a隊列研究的系統(tǒng)綜述2b單項隊列研究（包括質量較差的 RCT，如隨訪率小于 80%2c結局研究3a病例對照研究的系統(tǒng)綜述3b單項病例對照研究C4系統(tǒng)病例分析及質量較差的病例對照研究D5沒有分析評價的專家意見評價證據(jù)l1資料提供的研究結果是否正確可靠？l 病人的隨機分組l 打算治療分析（ intentiontotreat,ITT)l 盲法l 與其他治療結果相同否l 對一項研究結果進行真實性評價l ① 評價研究設計的科學性；l ② 研究對象的選擇及診斷、納入與排除標準是否明確；l ③ 是否存在選擇偏倚；l ④ 是否存在測量偏倚；l ⑤ 是否存在混雜偏倚；l ⑥ 統(tǒng)計方法選擇及分析是否正確l 以上各方面均正確，則研究結果具有較高的真實性。 l2結果是什么？l 治療的作用有多大？lARR、 RR、 RRRl 治療作用的估計有多精確？l95%CI( 可信區(qū)間）臨床意義評價l （一）事件發(fā)生率 (event rate) 如痊愈率、病死率、藥物不良反應率、發(fā)病率、患病率等。l 試驗組事件發(fā)生率 (experimentaleventrate,EER),對照組事件發(fā)生率 (controleventrate,CER)l （二）絕對危險降低率 (absolute risk reduction,ARR) 指試驗組的事件發(fā)生率與對照組的事件發(fā)生率的差。即： ARR=CER–EER。例如，試驗組病死率為 5% ，對照組病死率為 15% ，則絕對危險降低率為： 15%5%=10% 。l （三）相對危險度（ relativeriskRR）l RR=EER/CERl l （四）相對危險降低率 (relativeriskreduction,RRR)指 ARR與 CER之商的百分比，l 即： RRR=[(CEREER)/CER] x100% 。如上例：RRR=(155)247。15100%=% 。l l （五）絕對危險增高率 (absoluteriskincrease,ARI)表示試驗組與對照組發(fā)生藥物不良反應或嚴重事件的發(fā)生率之差。即： ARI=EERCER。l l （六）相對危險增高率 (relativeriskincrease,RRI)表示 ARI與 EER之商的百分比，即： RRI=[(EERCER)/EER]x100% 。l l （七）預防一例不良事件發(fā)生，需要治療總例數(shù) (numberneededtotreat,NNT)計算方法：NTT=1/ARR。如應用溶栓療法治療急性心肌梗死患者的 ARR為 % ，則NNT=1/=56,說明需要 56例，才可能取得防止一例死亡的效果。l l （八）治療多少例患者才發(fā)生一例副效應(numberneededtoharm,NNH)計算方法：NNH=1/ARI。l l （九）其他指標 比值比 (oddsratio,OR)，靈敏度 (sensitivity)，特異度 (specificity)等 l3這些結果對處理自己的病人有無幫助？將自己的病人與文獻的病人相比較，是否考慮了臨床所有結果，不良反應和費用（ NNT）臨床適用性評價l 經過上述的嚴格評價后，是否可照搬到臨床去應用呢？l 病人的病情特點、社會經濟狀況、面臨的醫(yī)療環(huán)境和條件、醫(yī)生的技能水平，都可能有不同的差異。l 病人的合作和外部條件的具備方可實施。急性腦卒中病人溶栓治療安全有效 l 　 德國 Koennecke等的一項研究顯示，許多急性腦卒中患者適合進行靜脈溶栓治療，在日常臨床醫(yī)療實踐中，可以對該類患者進行安全、有效的溶栓治療。l 　　急性缺血性卒中發(fā)病 3小時內用組織纖溶酶原激活物（ tPA）進行溶栓治療，可以改善病人的預后。但因為有繼發(fā)腦出血的危險，而且適合溶栓治療的患者比例較少，因而，許多神經科醫(yī)師對溶栓治療的安全性和療效心存顧慮。l 為了確定臨床日常工作中進行溶栓治療是否切實可行， Koennecke等在 2年內前瞻性地評估了某一卒中治療中心進行溶栓治療的可行性、安全性和療效，以及卒中搶救小組完成工作的情況。l 主要觀察指標為：溶栓治療 3個月后的改良Rankin量表評分 (MRS)和 Barthel指數(shù) (BI)，以及有癥狀腦出血的發(fā)生率。（ Stroke2023， 32∶1074)l 結果顯示，共有 75例患者（平均年齡 68歲）接受了靜脈溶栓治療。這些患者占卒中住院患者的 ％，占缺血性卒中患者的 ％。出現(xiàn)癥狀后平均 144分鐘開始接受靜脈溶栓治療，其中 13例 (％ )患者發(fā)病 3小時以上才接受溶栓治療。 2例（ ％）病人發(fā)生腦出血。根據(jù)MRS評分， 40％病人結果為優(yōu)， 32％病人為良， 13％病人為差。根據(jù) BI， 61％病人結果為優(yōu)， 16％病人為良， 8％病人為差。死亡率為 15％。l 關于卒中搶救小組完成工作的情況，患者入院到做腦 CT的時間中位數(shù)從 30分鐘降至 22分鐘（減少 27％），入院到開始溶栓治療的時間中位數(shù)從 96分鐘降至 73分鐘（減少 14％），每月接受溶栓治療的平均病人數(shù)由 2例增加到 4例。l 　　研究人員認為，卒中搶救小組的工作效率可以隨時間的推移獲得提高，從而增加接受溶栓治療患者的比例，并提高療效。 l 四、應用高質量的證據(jù)l 注意：指導臨床決策時，證據(jù)本身不能取代臨床技能和臨床經驗。高血壓病人降壓治療的療效分析高血壓 腦卒中發(fā)生率（ % ） RRRRRARRNNT分型 對照組（ CER）治療組（ EER）中度 13輕度 167五、對實踐結果的再評價（后效評價）l臨床醫(yī)療質量有否改進？科研水平有否提高？l 例：白蛋白制劑與病死率l孕婦的超聲波檢查 Cochrane協(xié)作網l 英國流行病學家 ArchieCochrane(19091988)在 20世紀 70年代提出了循證醫(yī)學的思想 l 1992年，在 IainChalmers博士的領導下，由英國國家衛(wèi)生服務部(NHS)資助，成立了以 Chochrane姓氏命名的世界上第一個循證醫(yī)學中心：英國